18F―FDG PET―CT与CT引导的靶区在局部晚期鼻咽癌调强放疗的比较研究
【摘 要】 目的：比较局部晚期鼻咽癌基于18F-FDG PET-CT和CT图像设计靶区及剂量的调强放疗的疗效及毒性反应。方法：212例首程根治性调强放疗的局部晚期鼻咽癌患者分为PET-CT组（92例）和CT图像组（对照组，120例）。对照组在CT模拟定位图像上勾画靶区，PGTVnx 70-73.6Gy，GTVnd 66-70Gy，PTV1 60-64Gy，PTV2 50-54Gy；PET-CT组在CT/PET-CT融合图像上勾画GTVnx-pet和GTVnd-pet，剂量分别为74-79.2Gy和70-72Gy，余同对照组。结果：PET-CT组和对照组的完全缓解（CR）率分别为98.9%、90.8%；3年局部控制率（LC）、无瘤生存率（DFS）、总生存率（OS）分别为96.8%和90.6%，86.6%和80.2%，88.6%和86.8%；PET-CT组的CR率、LC、DFS均显著高于对照组（P0.05）；两组间放疗急性反应及晚期毒性无统计学差异（P>0.05）。结论：18F-FDG PET-CT较CT图像引导的调强放疗提高局部晚期鼻咽癌的局部控制率和无瘤生存率，不增加毒性反应，安全、有效。
【关键词】 鼻咽癌 PET-CT 生物靶区 调强放射治疗 毒性反应
随着调强放射治疗技术和同步放化疗的发展，局部晚期鼻咽癌的疗效已有较大提高，但仍有20-35%患者在首程根治性放疗后出现病变残存或局部复发，如何降低局部失败、提高生存仍是需要解决的重要课题。目前调强放疗的靶区确定是在CT模拟定位图像（参考MRI）上勾画，缺乏靶区内部的生物学信息。18F-FDG PET-CT不但能提供肿瘤的解剖影像，还能提供肿瘤的生物学和放射生物学特性，依据PET-CT勾画生物靶区（biological target volume，BTV）进行生物调强放射治疗（biological IMRT，BIMRT）是目前研究的热点[1，2]。本研究通过18F-FDG PET-CT显像指导局部晚期鼻咽癌的生物靶区勾画，比较在CT和 PET-CT不同图像引导下设计靶区及剂量对调强放疗疗效及毒性反应的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2009年1月至2013年12月收治的212例首程根治性调强放疗的局部晚期鼻咽癌（III-IVa期，中国2008分期）患者，全部经病理学确诊，PET-CT组92例，CT图像组（对照组）120例。PET-CT组男性70例（76.1%），女性分别为22例（23.9%），中位年龄45岁 （18-70岁），III期和IVa期患者分别为67例（72.8%）和25例（27.2%），80例（86.9%）行同步放化疗；对照组男性89例（74.2%），女性31例（25.8%），中位年龄47岁 （20-70岁），III期和IVa期患者分别为89例（74.2%）和31例（25.8%），104例（86.7%）行同步放化疗。两组患者的基本资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 CT模拟定位：肩颈面罩体位固定，采用GE型CT模拟定位机进行CT扫描，层厚为2.5mm，上界为颅顶，下界至隆突。图像传输至核通MasterPlan3.2治疗计划系统。
1.2.2 PET-CT定位：采用GE公司Discovery LS PET-CT扫描仪定位，显像剂为18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）。肩颈面罩体位固定，PET-CT全身扫描，层厚3.75mm，将扫描图像传输至核通Oncentra Masterplan治疗计划系统。
1.2.3 靶区勾画及放疗剂量：对照组在CT模拟定位图像上（参考MRI）勾画靶区：GTVnx（原发肿瘤）、GTVnd（转移淋巴结）、CTV1（高危临床靶区）、CTV2（颈部预防照射区），靶区范围及放疗剂量参考RTOG 0225（2010年前）和“2010鼻咽癌IMRT靶区及剂量专家共识”（2010年后），放疗剂量：PGTVnx 70-73.6G，GTVnd 66-70Gy，PTV1 60-64Gy，PTV2 50-54Gy。PET-CT组在CT/PET-CT融合图像上采用视觉分辨法勾画18F-FDG吸收明显升高区域为GTVnx-pet和GTVnd-pet，剂量分别为74-79.2Gy和70-72Gy，余靶区及剂量同对照组。
1.2.3 疗效评价：在放疗结束后3月评价近期疗效，根据UICC标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），总有效率（OR）为CR+PR。急性放疗反应和晚期放疗损伤按CTC3.0毒副反应分级标准和美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG） 标准评价。观察终点包括局部控制率（LC）、无瘤生存率（DFS）和总生存率（OS）。
1.2.4 统计学方法：应用SPSS18.0 软件进行统计学分析，应用Kaplan Meier法计算生存率，计数资料行卡方检验，计量资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
末次随访时间为2015年3月30日，随访率为99.1%，中位随访时间41月（14-73月）。PET-CT组和对照组的完全缓解（CR）率分别为98.9%和90.8%，总有效率（OR）分别为100%和95.8%，3年局部控制率（LC）分别为96.8%和90.6%，3年无瘤生存率（DFS）分别为86.6%和80.2%，3年总生存率（OS）分别为88.6%和86.8%。PET-CT组的CR率、OR率、LC、DFS均显著高于对照组（P0.05）。
2.2 毒副反应评价
PET-CT组和对照组治疗中出现3级急性毒性反应（黏膜炎、血液毒性）者分别为15.2%和15.0%，差异无统计学意义（P=0.92）；PET组和对照组出现晚期放疗损伤者分别为1.1%和1.7%，均为2级患侧颞叶损伤，差异无统计学意义（P=0.96）；两组均无患者出现鼻咽大出血、脊髓或脑干损伤。 3 讨论
目前调强放射治疗靶区的确定以CT、MRI等解剖影像为基础，只反映静态解剖结构物理和几何特性，不能反映肿瘤内部的生物学特征。18F-FDG PET-CT显像在多种恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评价等方面具有重要意义，根据18F-FDG PET-CT显像反映的肿瘤糖代谢特征构建生物靶区，指导生物调强放疗[1]。PET-CT显像的最大标准摄取值（SUVmax）是鼻咽癌的局部控制率、无瘤生存率、总生存率的重要影响因素，对肿瘤内高SUV值区域提高放疗剂量可能降低局部失败。目前根据PET-CT勾画靶区的方式主要包括视觉分辨法、信号本底比法（SBR）和阈值法等；本研究采用视觉分辨法，与文献报道一致[1，2]。本研究中PET-CT组较对照组的完全缓解率和总有效高，提示提高18F-FDG PET-CT引导的生物靶区剂量可提高局部晚期鼻咽癌近期疗效。Lin 等[3]报道414例鼻咽癌（80%为局部晚期）接受CT定位的调强放疗，3年LC、DFS、OS分别为95%、85%、90%；5级鼻咽溃疡为0.5%，3-4级听力下降为1.4%。Lee等[4]报道44例IIB-IVB期鼻咽癌患者行CT模拟定位，调强放疗的2年LC、无进展生存率（PFS）、OS分别为83.7%、70.4%、90.9%；4级血液毒性和黏膜炎分别为20%、2.3%。易俊林等[5]报道的局部晚期鼻咽癌调强放疗（CT定位，同步化疗）的5年LC、DFS、OS分别为82.2%、62.8%、70.2%。本研究中PET-CT组的3年局部控制率、无瘤生存率均高于对照组及上述文献报道结果，提示根据18F-FDG PET-CT设计生物靶区和剂量的调强放疗较常规CT定位可获得更好的局部控制和无瘤生存时间；PET-CT组的总生存率与Lin 等报道相似，较对照组高但无显著差异，需进一步随访明确PET-CT引导的生物调强放疗对总生存率的影响。PET-CT组与对照组的急性毒性反应晚期放疗损伤无统计学差异，与文献报道相比无鼻咽大出血、脊髓或脑干损伤等严重晚期损伤，提示调强放疗依据PET-CT生物靶区设计的剂量是安全、有效的，与常规CT定位图像的IMRT相比不增加放疗不良反应。
4 结论
18F-FDG PET-CT较CT图像引导的调强放疗可明显提高肿瘤靶区的生物有效剂量，提高局部晚期鼻咽癌的局部控制率和无瘤生存率，不增加毒性反应，但结果还需大样本的前瞻性研究进一步证实。
参考文献
[1]Berwouts D， Olteanu LA， Duprez F， et al. Three-phase adaptive dose-painting-by-numbers for head-and-neck cancer： initial results of the phase I clinical trial. Radiother Oncol. 2013，107（3）：310-6.
[2]Liu WS， Wu MF， Tseng HC， et al. The role of pretreatment FDG-PET in nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012，82（2）：561-6.
[3]Lin S， Pan J， Han L， et al. Update report of nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy and hypothesis of the optimal margin. Radiother Oncol. 2014，110（3）：385-9.
[4]Lee NY， Zhang Q， Pfister DG， et al. Addition of bevacizumab to standard chemoradiation for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma （RTOG 0615）： a phase 2 multi-institutional trial. Lancet Oncol. 2012，13（2）：172-80.
[5]易俊林，高黎，黄晓东，等. 416例鼻咽癌调强放疗远期生存与影响因素分析.中华放射肿瘤学杂志. 2012，21（3）：196-200.
