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给药错误持续质量改进

皮肤科持续质量改进记录表

2016年度住院病人给药错误改善措施单编号：

1.监测项目：住院病人护士给药错误发生率　　　　　

2.预期目标：住院病人给药错误发生率≦1%

3.检测结果：（1）2016.3.1-5.31月住院病人给药错误发生率2.3%

4.问题叙述：

（1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药（4）延发口服药

5.原因分析：

主观原因：1、查对制度落实不到位

① 没执行三查八对制度。

②核对程序过于简单，小于3种识别方法。

③ 护理人员发药时未执行服药到口制度。

2、护理人员缺乏用药相关知识。

3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。

4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。

客观原因：（1）护理人员配备不足、工作繁忙。

（2）对护理人员给药风险管理培训不足。

6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常不需调查

计划（Plan）

1. 住院病人给药错误发生率≤1%

2. 时间：

2016.6.1—2016.8.31

实施(Do)

1.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10）

2.加强制度落实，制定用药流程。( 6.10--6.15)

3.增强核对程序，增用腕带识别。(6.20—6.25)

4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10）

5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。

6．做好病人用药知识的相关宣教。

总结、再优化（Action）

1. 住院病人给药正确率提高。

2. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3．实施用药流程和规范。

检查（Check）

2016.6.1-8.31月住院病人给药错误发生率

为0.8%

一、改进前调查结果

二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下

时间

输液、注射

错误

错发口服药

漏发口服药

延发口服药

给药错误总例数

给药错误

发生率

３月—６月

2.3%

注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21÷905）×100%

三、解析（鱼骨图）

住院病人给药错误原因分析

四、改进方案

1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

2. 制定用药流程并监督实施。

五、改进措施

1. 对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10）

2. 加强制度落实，制定用药流程。(6.10--6.15)

3. 增强核对程序，增用腕带识别。(6.20—6.25)

4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10）

5. 药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。

6．做好病人用药知识的相关宣教。

六、改进后效果

1.2011.６.1-８.31病人住院病人给药错误发生率统计如下

时间	输液、注射错误	错发口服药	漏发口服药	延发口服药	给药错误总例数	给药错误发生率
６．１—８．３１	1	2	3	2	6	0.8%

注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（6÷925）×100%

七、住院病人给药错误持续质量改进前后

八、结论

1. 住院病人给药错误由原来的2.3%降低至0.8%。

2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。

3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

《给药错误持续质量改进.doc》

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