XXX工商行政管理局
询问（调查）笔录
时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分至xxxx年xx月xx日xx时xx分 第1 次
地点:
询问（调查）人： 、
被询问（调查）人： 性别： 民族：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话： 邮政编码：
住址：
工作单位： 职务：
询问（调查）人：我们是 XXX 工商行政管理局的行政执法人员，现向你出示了我们的执法证件，证号是 、 。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定依法向你询问（ 调查 ）了解有关情况，你应当如实回答询问、协助调查。同时，根据《工商行政管理机关行政处罚程序规定》第三条第（五）项的规定，如果你认为办案人员与本案有直接利害关系，你有申请办案人员回避的权利，请问你是否听清楚？是否申请回避？
答：你们出示的执法证件我已看清楚了，我不申请执法人员回避，我会如实回答询问，配合你们调查。
问：你的姓名、职业、年龄及住址？
答：
问：你今天因何事到我所？
答：
问：
答：
问：
答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问： 答：
问：还有什么需要补充的吗？
答：没有，希望从轻处理。
问：以上所说是否属实？
答：属实。
（以下空白）
