您好！我们是广东医学院的学生，现在进行暑期三下乡社会实践活动，调查农村人民对待医疗方面的态度及其情况。希望您能从百忙中抽出时间做一份调查表。
（ ）性别：A.男 B.女 （ ）年龄：—30岁 —40岁 —50岁 —60岁 —70岁 岁以上 （ ）职业：A.教师 B.农民 C.工人 D.其他
距离乡镇卫生院（ ）公里
距离县医院（ ）公里
1.请问您，一般生病时会怎样对待呢？（ ）
A. 用乡间流传方式治疗 B.到药店咨询并买药 C.到村卫生所或诊所就诊
D.市里的大医院 E..看病情而定
F.其他
2、 您认为您所处地区医疗卫生状况如何？（ ）
A非常好 B比较好 C一般
D不太好 E非常槽
3、 你所在的村镇里有几家诊所？（ ）
家 家 家
家以上 E.不清楚
4、 你对所处地区的卫生站、诊所或医院的环境和医疗设备满意吗？（ ）
A很满意 B比较满意 C一般
D不满意 D、不清楚
5、您认为目前在医院就医的费用如何？（ ）
A非常高，难以承受 B勉强可以，接受适中 C一般，可以接受
E.不高，很合理
6、你获取健康保健知识的途径有哪些？（ ）
A.医护人员 B.报刊书籍 C.社区宣传栏
D.电视 E亲戚朋友 F.其他
7、平时的饮食习惯有注意卫生吗？（ ）
A几乎每时每刻都有 B.有时会 C很少
D.我对卫生知识了解不多
8、 你对一些基本的救急措施有多少了解？（ ）
A了解挺多的，一般常见常用的都会 B了解一些，但不会操作
C很少，几乎不了解
9、你了解一些基本的预防传染病的常识吗？（ ）
A非常了解 B了解一些 C.不太了解
D.不了解
10、.你和你的家人有加入医保吗？（ ）
A有 B没有 C不了解
11.你对现今的医保制度满意程度？（ ）
A.满意 B.一般 C.不满意
12、你希望今后获得哪些医疗卫生保健方面的服务？（ ）
A村委定期为老年人组织义诊活动 B健康教育讲座（如：简单的病后护理、疾病预防）
C.简化医保报销手续 D.村委提供家庭医疗服务
E.定期健康体检 F.没有需求
