批准文号朝卫变许决字( 201 )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称：×××建设工程有限公司医务室 (章)
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登 记 号
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人: ××× (章)
(主要负责人)
申 请 日 期
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项 目 | 原核准登记事项 | 申请变更登记事项 |
名 称 | ||
地 址 | ||
法定代表人 (主要负责人) | ||
所有制形式 | ||
服 务 对 象 | ||
服 务 方 式 | 门诊 | |
注 册 资 金 （资 本） | 合计： 万元 | 合计： |
固定 资金 万 | 固定 资金 | |
流定 资金5万 | 流定 资金 | |
诊 疗 科 目 | 中医科﹨内科 | |
床位(牙椅) | 无 | |
备 注： | ||
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交 文件、证件 | 如 申请医疗机构变更项目申请 1 份 授权委托书 1 份 受委托人身份证明复印件 1 份 《医疗机构申请变更登记注册书》 1 份 | |
申请变更 登记理由 | 法定代表人签字： （主要负责人）签字： 年 月 日 | |
医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： | ||
上级主管 部门签署 意 见 | (有上级主管部门的，需上级主管部门签署意见并加盖上级主管部门公章。) 上级主管部门公章 年 月 日 | |
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受 理 人 员 意 见 | 受理通知编号： 受理人签字： 年 月 日 |
审 查 （调 查、 核 实） 人 员 意 见 | 签字： 年 月 日 |
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
| |
核 准 变 更 后 登 记 事 项 | |
名 称 | |
地 址 | |
法定代表人(主要负责人) | |
所有制形式 | |
服务对象 | |
服务方式 | |
注册资金（资本） | |
诊疗科目 | |
床位(牙椅) | |
备注: | |
主 审 人 意 见 | 签字: 年 月 日 |
主 管 领 导 意 见 | 签字: 年 月 日 |
局 长 核 批 | 签字: 年 月 日 |
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
| |||
核准日期 | |||
领证人签字 | 领证日期 | ||
联 系 地 址 | 电 话 | ||
发证人签字 | 发证日期 | ||
登记文件、 证件、资料 归档情况 | 档案管理人员签字: 年 月 日 | ||
医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 | 记录入签字: 年 月 日 | ||
备 注 | |||
