苏州市住房和城乡建设局制定商品房买卖合同范本

商 品 房 买 卖 合 同

编号：X合同XXXXXXXXXXXX

市住房和城乡建设局制定

二○○九版

使 用 须 知

一、本合同是市住房和城乡建设局依据国家、省、市有关法律、法规和政策，制定的商品房买卖合同示文本。市市区围（不包括工业园区）商品房买卖应当采用本合同文本。

二、商品房买卖是一种民事法律行为，买卖双方签订本合同之前，应当仔细阅读、并充分了解本合同容。本合同提示性条款、专业用词以及网上签约操作事宜由市住房和城乡建设局负责解释。

三、本合同所称商品房是指由房地产开发企业依法开发建设并出售的房屋。

四、本合同中的提示性条款不得修改，提示性容的选择、补充性容的载入，应当由买卖双方自主协商确定。合同文本打印以后，未被选定的容显示“ 【X X X X X X】 ”或“ 〖X X X X X X〗 ”以示删除，未被删除的容视为双方同意容。

五、买卖双方就商品房买卖事宜达成一致后，应当依托市区商品房销售网上管理系统，在线拟订电子合同具体容并打印出合同草稿，经双方修改、校对确认无误以后，由买受方在线设置合同密码，然后由出卖方即时打印出合同纸质文本，打印合同时自动生成唯一的合同编号及防伪代码，最后经买卖双方签章后由出卖方负责即时上传备案。

六、买受方设置的合同密码，由大小写英文字母和阿拉伯数字单一或交替组成，密码字符7～20个，密码中间不得出现空格或其他符号。

买受方设置合同密码，表示买卖双方对电子合同全部容的认同。合同密码一经设置，商品房销售网上管理系统自动禁止对电子合同容进行任何更改。

买受方务必自行设置合同密码，承担慎重保管密码的责任。

七、合同正式打印文本不得做任何涂改。

商 品 房 买 卖 合 同

合同双方当事人：

出卖方：

注册地址：

营业执照注册号：

企业资质证书号：

法定代表人： 联系：

电子信箱： 邮政编码：

委托代理人： 联系：

联系地址：

电子信箱： 邮政编码：

委托代理机构：

注册地址：

营业执照注册号：

代理机构备案证书号：

法定代表人： 联系：

电子信箱： 邮政编码：

买受方：

【本人】【法定代表人】： 国籍：

【身份】【机构】证照名称：

证照号：

联系地址：

联系： 邮政编码：

法定代理人： 国籍：

【身份】【机构】证照名称：

证照号：

联系地址：

联系： 邮政编码：

委托代理人： 国籍：

照名称：

证照号：

联系地址：

联系： 邮政编码：

委托代理机构：

注册地址：

机构证照名称：

证照号：

法定代表人： 国籍：

联系： 邮政编码：

买受方：

【本人】【法定代表人】： 国籍：

【身份】【机构】证照名称：

证照号：

联系地址：

联系： 邮政编码：

法定代理人： 国籍：

【身份】【机构】证照名称：

证照号：

联系地址：

联系： 邮政编码：

委托代理人： 国籍：

照名称：

证照号：

联系地址：

联系： 邮政编码：

委托代理机构：

注册地址：

机构证照名称：

证照号：

法定代表人： 国籍：

联系： 邮政编码：

以上所列各方地址均为履行本合同期间之法定送达地址，若有变更应及时通知所有各方。

根据《中华人民国城市房地产管理法》、《中华人民国物权法》、《中华人民国合同法》等有关法律、法规之规定，买受方和出卖方在平等、自愿、诚实信用和协商一致的基础上就商品房买卖事宜达成如下协议：

第一条：项目建设依据。

1.出卖方以【出让】【划拨】【 】方式取得位于 、地号为 的地块的国有土地使用权，【国有土地使用权证】【 】编号为 。

2.该地块土地面积为 ，土地用途为 ，土地使用权限截止日期为 年 月 日。

3.出卖方经批准，在上述地块上建设商品房，【现定名】【暂定名】 ，建设工程规划许可证号为 ，建筑工程施工许可证号为 。

第二条：商品房销售依据。

买受方购买的商品房为下列第【 】款：（须选一款）

【1】期房：批准机关为市住房和城乡建设局，商品房预售许可证号为 。

【2】现房：房屋所有权初始登记证明编号为 ，国有土地使用权分割转让许可证编号为 。

第三条：买受方所购商品房的基本情况。

1.买受方购买的商品房（以下简称该商品房）公安门牌号为 （该商品房平面图详见本合同附件一）。

2.该商品房用途为 ，属 结构。

3.该商品房所属楼宇主体建筑自然层数为地上 层、地下 层，所属自然层为 层。

4.该商品房【合同约定】【产权登记】合计建筑面积 平方米，其中：套建筑面积 平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积 平方米（该商品房面积构成及层高说明详见本合同附件二）。

5.该商品房共有 个阳台，其中： 个台（ 个封闭式， 个非封闭式）， 个北阳台（ 个封闭式， 个非封闭式）， 个东阳台（ 个封闭式， 个非封闭式）， 个西阳台（ 个封闭式， 个非封闭式）。

6.该商品房为【装修房】【毛坯房】。

7.其他： 。

第四条：计价方式与价款。

出卖方与买受方约定按下列第【 】款方式计算该商品房价款：（须选一款）

【1】按建筑面积计算，该商品房总价款计人民币（￥ 元） 亿 千 百 拾 万 千 百 拾 元整（房价款构成约定详见本合同附件二），其中装修款按每平方米建筑面积人民币 元计算。

【2】按套建筑面积计算，该商品房总价款计人民币（￥ 元） 亿 千 百 拾 万 千 百 拾 元整（房价款构成约定详见本合同附件二），其中装修款按每平方米套建筑面积人民币 元计算。

【3】按套计算，该商品房总价款计人民币（￥ 元） 亿 千 百 拾 万 千 百 拾 元整，其中装修款按人民币 元计算。

第五条：面积、层高差异处理。

1.面积差异处理:

合同约定面积与产权登记面积有差异的，以产权登记面积为准。

商品房交付后，产权登记面积与合同约定面积发生差异，双方约定按下列第【 】项方式进行处理：（须选一项）

【1】按面积计价的，面积差异按以下原则处理：

（1）房屋各组成部分面积误差比绝对值在3%以（含3%）的，据实结算房价款；

（2）房屋各组成部分面积误差比绝对值超出3%的，买受方有权退房。

买受方退房的，自买受方退房通知书到达之日起30天，出卖方将买受方已付房价款退还买受方，按实承担买受方发生的购房贷款利息及其他购房贷款费用，并按银行同期贷款利率结算买受方其余已付房价款的利息；造成买受方损失的，出卖方依法承担赔偿责任。

买受方不退房的，产权登记房屋各组成部分面积大于合同约定房屋各组成部分面积时，面积误差比绝对值在3%以（含3%）部分的房价款由买受方补足；超出3%部分的房价款由出卖方承担，产权归买受方。产权登记房屋各组成部分面积小于合同约定房屋各组成部分面积时，面积误差比绝对值在3%以（含3%）部分的房价款由出卖方返还买受方；超出3%部分的房价款由出卖方双倍返还买受方。

面积误差比＝产权登记面积－合同约定面积×100％

合同约定面积

【2】双方自行约定：

。

2.层高差异处理双方自行约定：

。

第六条：付款方式及期限。

买受方按下列第【 】款方式按期付款：（须选一款）

【1】一次性支付

。

【2】分期支付

。

【3】贷款方式支付

。

【4】其他方式支付

。

第七条：买受方逾期付款的违约责任。

1.买受方如未按本合同第六条约定向出卖方支付房价款的，按下列第【 】项方式处理：（须选一项）

【1】按逾期时间，分别作如下处理：（不作累加）

（1）逾期在 天之，自本合同第六条约定的相应房价款应付期限之第二天起，至出卖方实际收到逾期相应房价款之日止，每逾期一天，买受方按天向出卖方支付本合同第四条约定房屋总价款万分之 的违约金，合同继续履行；

（2）逾期超过 （该数字应当等同于本条款第【1】项第（1）段中的数字）天后，出卖方有权解除合同。自出卖方解除合同通知书到达之日起 天，买受方将房屋退还给出卖方，并按本合同第四条约定房屋总价款的 ％向出卖方支付违约金；造成出卖方其他损失的，买受方另行依法承担赔偿责任。买受方要求继续履行合同的，经出卖方同意，合同继续履行，自本合同第六条约定的相应房价款应付款期限之第二天起，至出卖方实际收到逾期相应房价款之日止，每逾期一天，买受方按天向出卖方支付本合同第四条约定房屋总价款万分之 （该比率应不小于本条款第【1】项第（1）段中的对应比率）的违约金。

【2】双方自行约定：

。

2.若因银行或者住房公积金管理机构不同意买受方购房贷款申请，导致买受方无法按本合同第六条第【3】款约定的期限支付相应房价款的，买卖双方约定按下列第【 】项方式处理：（须选一项）

【1】双方同意解除本合同，另行协商付款方式及付款期限，重新签订商品房买卖合同。

【2】双方同意解除本合同并退房退款，买受方不向出卖方支付违约金。

【3】双方自行约定：

。

第八条：交付期限及交接。

1.出卖方应当在 年 月 日前，依据国家和地方的有关规定，将已取得《市商品房交付使用通知书》，并符合本合同约定的商品房交付买受方使用。

。

2.商品房达到交付使用条件后，出卖方应当书面通知买受方办理验收交接手续。买受方应当在出卖方交接通知书到达之日起 天，会同出卖方共同对该商品房进行勘验。双方进行勘验时，出卖方应当出示本条第1款规定的证明文件。勘验情况符合本合同约定的，双方应当及时签署房屋验收单以示交接。毁损、灭失风险责任自交接之日起由买受方承担。

买受方所购商品房为住宅的，出卖方还须提供《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》，出示《建筑节能工程专项验收报告》。出卖方不提供或不出示上述文件，买受方有权拒绝交接，由此产生的延期交房责任由出卖方承担。

3、由于买受方原因，未能按期交付的，双方同意按以下方式处理：

。

第九条：出卖方逾期交房的违约责任。

出卖方如未按本合同约定将该商品房交付买受方使用，按下列第【 】款方式处理：（须选一款）

【1】按逾期时间，分别作如下处理：（不作累加）

（1）逾期不超过 （该数字应对等于本合同第七条第1款第【1】项第（1）段中的对应数字）天，自本合同第八条约定的房屋最后交付期限之第二天起，至房屋实际交付之日止，每逾期一天，出卖方按天向买受方支付本合同第四条约定房屋总价款万分之 （该比率应对等于本合同第七条第1款第【1】项第（1）段中的对应比率）的违约金，合同继续履行；

（2）逾期超过 （该数字应对等于本合同第七条第1款第【1】项第（2）段中的对应数字）天后，买受方有权解除合同。自买受方解除合同通知书到达之日起 （该数字应对等于本合同第七条第1款第【1】项第（2）段中的对应数字）天，出卖方应当将买受方已付房价款如数退还买受方，并按本合同第四条约定房屋总价款的 ％（该比率应对等于本合同第七条第1款第【1】项第（2）段中的对应比率）向买受方支付违约金；造成买受方其他损失的，出卖方另行依法承担赔偿责任。买受方要求继续履行合同的，合同继续履行，自本合同第八条约定的房屋最后交付期限之第二天起，至房屋实际交付之日止，每逾期一天，出卖方按天向买受方支付本合同第四条约定房屋总价款万分之 （该比率应对等于本合同第七条第1款第【1】项第（2）段中的对应比率）的违约金。

【2】双方自行约定：

。

第十条：规划、设计变更的约定。

本合同签订以后，出卖方不得擅自变更规划、设计。出卖方需要变更的，应当征得实际受到影响的买受方书面同意，并报规划部门、设计审查机构批准。经规划部门批准的规划变更、设计审查机构同意的设计变更导致下列影响到买受方所购商品房质量或使用功能的，出卖方应当在有关部门批准同意之日起10天，书面通知买受方：

1.该商品房结构形式、户型、平面与空间尺寸、朝向、层次、建筑材料以及楼间距、采光；

2.该商品房所在楼宇配套设施设备；

3.该商品房所在规划区基础设施、公共配套建筑；

4.其他： 。

买受方有权在通知到达之日起15天做出是否退房的书面答复。买受方在通知到达之日起15天未作书面答复的，视同接受变更。出卖方未在规定时限通知买受方的，买受方有权退房。

买受方退房的，自买受方退房通知书到达之日起 天，出卖方将买受方已付房价款退还给买受方，按实承担买受方发生的购房贷款利息及其他购房贷款费用，并按银行同期贷款利率结算买受方其余已付房价款的利息；造成买受方损失的，出卖方依法承担赔偿责任。买受方不退房的，出卖方应当根据买受方实际受到的影响给予合理补偿并另行签订补偿协议。

第十一条：出卖方关于房屋权利的承诺。

1.该商品房抵押情况为下述第【 】项：（须选一项）

【1】出卖方保证该商品房在本合同签订之时未设定任何抵押权。

【2】该商品房在本合同签订之前已经设定〖土地〗〖在建工程〗〖〗抵押权。出卖方保证在本合同签订之时已经征得抵押权人同意出售该商品房的书面文件，承诺在办理该商品房权属转移登记前解除该抵押，并注销相应的抵押登记。

2.该商品房租赁情况为下述第【 】项：（须选一项）

【1】出卖方保证该商品房在本合同签订之时未租赁给他人。

【2】该商品房在本合同签订之前已经租赁给他人。出卖方保证在本合同签订之时已经征得原承租人同意放弃该商品房优先购买权的书面文件，承诺在该商品房交付前解除原租赁关系，并注销相应的租赁登记。

3.出卖方保证该商品房交付时不会发生产权纠纷和债权债务纠纷。因出卖方原因，造成该商品房不能及时办理产权登记或发生债权债务纠纷的，由出卖方承担全部责任。

第十二条：出卖方关于房屋质量、装饰、设备标准承诺的违约责任。

1.出卖方承诺该商品房使用合格的建筑材料和构配件，商品房质量符合国家和本省、本市颁布的工程质量规、标准和施工图设计文件的要求。

经该商品房所在地的市级或市级以上有资格的检测机构检测，认定该商品房地基基础或主体结构存在重大工程质量问题的，除买卖双方退房退款以外，出卖方还应按实承担买受方发生的检测费用、购房贷款利息及其他购房贷款费用，并按银行同期贷款利率结算买受方其余已付房价款的利息；造成买受方损失的，出卖方依法承担赔偿责任。

该商品房交付使用之日起 个月，经该商品房所在地的区级或区级以上有资格的检测机构检测，认定该商品房存在其他严重工程质量问题的，买受方有权退房。买受方退房的，自买受方退房通知书到达之日起 天，出卖方将买受方已付房价款退还给买受方，按实承担买受方发生的检测费用、购房贷款利息及其他购房贷款费用，并按银行同期贷款利率结算买受方其余已付房价款的利息。买受方不退房的，出卖方应当自检测机构认定质量问题之日起 天予以修复，按实承担买受方发生的检测费用，根据买受方实际受到的损失给予合理补偿并另行签订补偿协议。

该商品房交付使用之日起 个月，经该商品房所在地的区级或区级以上有资格的检测机构检测，认定该商品房存在一般工程质量问题，出卖方应当自检测机构认定质量问题之日起 天予以修复，按实承担买受方发生的检测费用，根据买受方实际受到的损失给予合理补偿并另行签订补偿协议。

2.出卖方交付使用的商品房的装饰、设备标准应符合双方约定（见本合同附件三）的标准。达不到约定标准的，买受方有权要求出卖方按照下列第【 】项方式处理：（须选一项）

【1】出卖方赔偿双倍的装饰、设备差价。

【2】双方自行约定：

。

第十三条：出卖方关于基础设施、公共配套建筑工程正常运行的承诺。

出卖方承诺与该商品房正常使用直接关联的下列基础设施、公共配套建筑按以下日期达到使用条件：

1.给排水设施： 年 月 日；

2.供电设施： 年 月 日；

3.燃气设施： 年 月 日；

4.通信线： 年 月 日；

5.有线电视线： 年 月 日；

6.共用停车库： 年 月 日；

7.其他： 。

如果在规定日期未达到使用条件，双方同意按以下方式处理：

。

第十四条：出卖方关于建筑节能标准的承诺。

出卖方应当向买受方明示该商品房的节能措施及保护要求、节能工程质量保修期等基本信息，保证该商品房的建筑节能措施（见本合同附件四）符合国家和地方的建筑节能标准。未达到标准的，出卖方承诺按照有关节能标准无偿补做节能措施；造成买受方损失的，出卖方依法承担赔偿责任。

第十五条：关于房地产权属登记的约定。

1.出卖方应当在该商品房交付使用之日起60天向该商品房所在区的房屋权属登记机构申请房屋所有权初始登记。如因出卖方的责任，致使买受方不能在期房交付使用或现房销售合同签订之日起90天申请房屋所有权转移登记的，按逾期时间，分别作如下处理：（不作累加）

（1）逾期不超过 天，自本条款规定的房屋所有权转移登记申请期限之第二天起，每逾期一天，出卖方按天向买受方支付本合同第四条约定房屋总价款万分之 （该比率应不大于本合同第九条第【1】款第（1）项中的对应比率）的违约金，合同继续履行；

（2）逾期超过 （该数字应等同于本条款第（1）项中的对应数字）天后，买受方有权解除合同。自买受方解除合同通知书到达之日起 天，出卖方应当将买受方已付房价款如数退还买受方，并按本合同第四条约定房屋总价款的 ％（该比率应不大于本合同第九条第【1】款第（2）项中的对应比率）向买受方支付违约金；造成买受方其他损失的，出卖方另行依法承担赔偿责任。买受方要求继续履行合同的，合同继续履行，自本条款规定的房屋所有权转移登记申请期限之第二天起，每逾期一天，出卖方按天向买受方支付本合同第四条约定房屋总价款万分之 （该比率应不大于本合同第九条第【1】款第（2）项中的对应比率）的违约金。

2.土地使用权变更登记双方自行约定：

。

3.该商品房为期房的，买卖双方可以在本合同生效之日起 天共同向房屋所在区的房屋权属登记机构申请商品房预告登记。出卖方未能在本条款约定时限与买受方共同申请预告登记的，买受方可以单方申请预告登记。出卖方完成房屋所有权初始登记以后，应当及时通知买受方申请房屋所有权转移登记。

第十六条：保修责任。

买受方购买的商品房为商品住宅的，《住宅质量保证书》作为本合同的附件。出卖方自商品住宅交付使用之日起，按照《住宅质量保证书》承诺的容承担相应的保修责任。

买受方购买的商品房为非商品住宅的，双方应当在本合同附件五中详细约定保修围、保修期限和保修责任等容。

在商品房保修围和保修期限发生质量问题，出卖方应当履行保修义务。因不可抗力或者非出卖方原因造成的损坏，出卖方不承担责任，但可协助维修，维修费用由买受方承担。

。

第十七条:共有权益的约定。

1. 该商品房交付使用以后，买受方对公共部位与公用房屋分摊面积依法享有权利，有权与其他权利人共同享用与商品房有关联的公共部位和设施，并按占地和公共部位与公用房屋分摊面积承担义务。

2. 该商品房所在楼宇的屋面使用权、外墙面使用权归该楼宇全体业主所有。

3.其他: 。

第十八条：买受方购买的该商品房仅作 使用，买受方使用期间不得擅自改变该商品房的建筑主体结构、承重结构和用途,不得擅自改变与该商品房有关联的公共部位和设施的使用性质。

第十九条：遭遇不可抗力，且受不可抗力直接影响的一方在不可抗力发生之日起 天及时书面告知对方，并在合理时间提供证明的，可以据实延期，免除其因不可抗力影响导致本合同全部或部分条款无法履行的相应违约责任。

第二十条：本合同签订之前出卖方及其出卖方委托的房地产中介机构发布或提供的售楼广告、宣传资料和样板房、模型，按下列第【 】款方式处理：（须选一款）

【1】〖售楼广告〗、〖宣传资料〗视为本合同附件，〖样板房〗、〖模型〗所展示的〖平面空间布局〗、〖装饰标准〗视为出卖方的具体允诺，出卖方违约的，买受方有权退房。

买受方退房的，自买受方退房通知书到达之日起 天，出卖方将买受方已付房价款退还给买受方，按实承担买受方发生的购房贷款利息及其他购房贷款费用，并按银行同期贷款利率结算买受方其余已付房价款的利息；造成买受方损失的，出卖方依法承担赔偿责任。买受方不退房的，出卖方应当根据买受方实际受到的影响给予合理补偿并另行签订补偿协议。

【2】双方自行约定：

。

第二十一条：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，或提请市、区消费者权益保护委员会调解；协商、调解不成的，按下述第【 】款方式解决：（须选一款）

【1】提交仲裁委员会仲裁。

【2】依法向人民法院起诉。

第二十二条：本合同未尽事项，双方应当在本合同附件五中补充约定。补充约定中不得约定与本合同容相冲突的、减轻或免除出卖方责任的、加重买受方责任或排除买受方权利的条款。

第二十三条：本合同附件与本合同具有同等法律效力。本合同及其附件，填空部分载入的文字与固定文字具有同等效力。

第二十四条：本合同连同附件共 页，一式 份，具有同等法律效力，一份电子文本存入市区商品房销售网上管理系统备查，纸质文本由出卖方、买受方、房屋权属登记机构、【贷款银行】各留存一份。

第二十五条：本合同电子文本网上备案前，买卖双方必须在纸质文本上签章。出卖方应当在纸质文本打印之日起15天及时将电子文本提交网上备案。

第二十六条：本合同网上备案以后，买卖双方依据本合同相关条款约定行使单方解除合同权或退房权的，对方应当及时配合有权解除方或有权退房方共同向房屋所在区房地产市场管理机构申请办理本合同网上备案注销手续；对方不能配合的，有权解除方或有权退房方可以按照本合同第二十一条约定的仲裁或起诉方式确认单方解除合同或单方退房，然后向房屋所在区房地产市场管理机构申请办理本合同网上备案注销手续。

第二十七条：本合同自【双方签章】【网上备案】【公证】之日起生效。

附件一：房屋平面图（必须粘贴）

（粘贴线） （双方骑缝签字或盖章处）

附件二：层高、面积说明及房价款构成（粘贴无效）

1.房屋：

层高 米；建筑面积 平方米。其中：套建筑面积 平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积 平方米。【建筑面积】【套建筑面积】每平方米人民币 元，合计人民币 元。

2.阁楼：

层高2.2米以上部位建筑面积 平方米。其中：套建筑面积 平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积 平方米。【建筑面积】【套建筑面积】每平方米人民币 元，合计人民币 元。

层高均不足2.2米，套面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

3.跃（夹）层：

层高 米；建筑面积 平方米。其中：套建筑面积 平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积 平方米。【建筑面积】【套建筑面积】每平方米人民币 元，合计人民币 元。

层高均不足2.2米，套面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

4.地下室：

层高均不足2.2米，编号 ，套面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

5.半地下室：

层高均不足2.2米，编号 ，套面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

6. 自行车库：

层高均不足2.2米，编号 ，套面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

7. 汽车库：

层高均不足2.2米，编号 ，套面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

8.【定销商品房】【中低收入家庭住房】计价：

基本价部分：建筑面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

市场优惠价部分：建筑面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

市场价部分：建筑面积 平方米，每平方米人民币 元，合计人民币 元。

附件三：装饰、设备标准（粘贴无效）

1. 外 墙：

2. 墙：

3. 顶 棚：

4. 地 面：

5. 门 窗：

6. 厨 房：

7. 卫生间：

8. 阳 台：

9. 电 梯：

10.其 他：

附件四：建筑节能措施（粘贴无效）

1. 一般节能措施：

2.其他：

附件五：合同补充协议（粘贴无效）

（前期物业合同、临时管理规约或有关承诺书应按规定另行签订）

合 同 双 方 当 事 人 签 章

出卖方（盖章）： 买受方（签名或盖章）：

法定代表人（签名或盖章）： 法定代表人（签名或盖章）：

委托代理人（签名）： 法定代理人（签名）：

委托代理机构（盖章）： 委托代理机构（盖章）：

委托代理人（签名）：

年 月 日 年 月 日

签于：

打印人： 打印日期： 年 月 日