儿科体格检查和病历
【目的要求】
1、掌握儿科病史的询问方法和体格检查。
2、掌握儿科病历书写的格式和特点。
3、熟悉不同年龄小儿的呼吸、脉搏、血压、心界、肝界的正常值和神经反射特点。
【地点】儿科病房、示教室。
【教具】 体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。
【实习内容】
1、老师示教儿科病史询问、查体和病历书写方法和技巧。
2、按每2～3人一组分若干组，在儿科病房进行询问病史、体格检查。按儿科完全病历书写格式及内容，每人写一份交指导老师评阅。
3、情景模拟环节：由见习学生扮演“患儿家长”和“接诊医师”角色，进行问诊训练，带教老师对“问诊”环节中存在的普遍问题进行总结指导，对书写的“病历”组织讨论。
一、小儿病史特点
较大孩子的病史可以让他自己叙述，家长进行补充。婴幼儿病史应当从病儿的父母或其保育人员得来。一般可让家长自己叙述，必要时简单的提醒家长。等家长叙述终止时，再提出几个问题让家长补充完全。父母叙述病情，要用同情态度耐心倾听，对建立其信心及争取其在以后诊疗工作中的信任与合作，都有很大帮助。年长的儿童可叙述自己的病史，但应注意他说话的态度和准确性。儿童有时怕受各种治疗，常常不肯说出真实病情，要注意反复诱导，取得患儿合作。
儿科病史采集内容
1、一般情况：病儿年龄（出生年月日）与性别、记录日期、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点，病历陈述者和病儿的关系，如母、父（并估计所得病历是否可靠）。
2、主诉：只提主要症状（促使病儿就诊的原因）和发病时间（几小时或几日）。
3、现病史现病史内容包括起病时间、情形、症状和主要阴性症状、诊疗过程及疾病转归。应当详细询问起病情形，记录起病的时日，并注明是在就诊的前几天（例如本年9月20日，即来院前多少周）；起病是急性或缓慢发作，病儿的症状应按日期前后记录，更应注意发热、厌食、疲倦、苍白、易受刺激、头痛、呕吐、腹泻（注意大便的性质、次数）、便秘、腹中硬块、疼痛、咳嗽、呼吸困难、寒战、衰竭、昏迷、谵妄、惊厥、麻痹、发疹和其他病态等。如症状为阵发性发作，应说明发作的特征、初次发病的时日、发病的次数、每次相隔时间、每次发作持续时间，以及未次发作的日期或时间。也要详细注意得病后的食欲、所给饮食、消化状态、性情改变、睡眠及体重增减等。病程的经过情况，是否加剧，或是好转。用过何种药品或疗法，有无疗效，有何反应。
4、个人史：
（1）胎儿期 母亲体格大小、妊娠期营养状况、有无疾病，是否有不正常现象，如四肢麻木及抽搐，是否多晒太阳。曾否在妊娠早期照射X线，或患过风疹及其他传染病，工作中有否接触有毒物质或放射性物质等，因为这些情况可能引起先天性畸形。
（2）分娩及新生儿时期 妊娠足月或早产，顺产或难产，曾否动过手术。分娩的快慢、难易，是否新法接生。出生后的健康情形，体重，Apgar评分，最初吮乳的能力，有无产后窒息、青紫、黄疸、惊厥、出血、发热、发疹、脱屑、麻痹或各种畸形。
（3）喂养 应询问喂养方式时母乳喂养、人工喂养还是混合喂养，所用人乳、糕干粉、代乳粉或牛乳喂养的时间，每次喂哺间隔时间，每日喂奶次数。24小时内大便的次数及性质。若有呕吐，叙述其性质，并说明它与哺乳的关系。小便多少。啼哭是否增加，啼哭与吃奶的关系。体重增减情况，辅食添加情况。如曾服鱼肝油、维生素D制剂，要注明品种、用量及服用持续时间。
（4）发育 何时始能笑、认人、抬头、坐、爬、立、走路及说话；出牙的年、月龄；体重及身高增长情况；前囟闭合情况等；学习成绩、体格锻炼及与同学的团结等情况。
（5）习惯 起卧时间，每24小时中睡眠时间。有无规定的进食时间，吃零食否，有无异食癖。大便是否定时等。
5、过去史：
（1）以往疾病 以往曾否患过重病及传染病，如猩红热、麻疹、百日咳、水痘、腮腺炎、肺炎、痢疾及多次扁桃体炎等。凡与现在病态有关的疾病（例如猩红热后可发生肾炎），须详细询问其症状，以及有无其他儿童同时发生此病，以推测其可靠性。有时可重点地询问呼吸、消化、神经、泌尿、循环等系统的症状。对药物敏感史（特别要注意青霉素敏感史）、意外损伤史及外科手术史均应注明其情况及当时年龄。
（2）预防注射 曾否接种卡介苗，或口服小儿麻痹药丸。对白喉、百日咳、破伤风、麻疹、伤寒、霍乱、流行性乙型脑炎及乙型肝炎等病曾否作预防注射。如果做过结核菌素试验，应当记录反应的结果。如受过血清治疗（如白喉血清或破伤风血清），须叙述其时间、种类及注射后的反应。
6、家庭史： 父母的年龄及健康状况；如已死亡，应述死亡日期及原因。兄妹的健康情况；对已死的兄弟姐妹，注明其当时年龄及死亡原因。家属中以往有无结核病（注意活动性、开放性）、肝炎、癌瘤、精神病及变态反应病等。病儿曾否与患结核病的父母、亲属、邻居或保姆等相接近，注意密切接触的时间。家族中有无遗传疾病发生。
7、社会历史：简述父母的职业及地址（记录电话号码）。必要时叙述当地卫生情况及水源等。当时本区流行何病，社区、学校、托儿所、宿舍内有无流行病。
二、儿童体格检查
1、儿童查体的特点
体格检查是临床医生的基本诊断技术操作，大多数疾病通过翔实的病史和仔细的体格检查即可得出明确的诊断。儿童体格检查要注意其特殊性，要预先取得其信任和配合，否则常常难以进行。应注意不要机械地为执行检查而给病儿造成不良刺激。例如，小儿正在被窝中熟睡，就不应匆忙地揭开被褥，不可用凉手去摸小孩的腹部或其他患病的地方。在患儿烦躁不安、情绪反抗的时候，更应当耐心，千万不可急躁。家长能否合作，与医生的服务态度有极大关系，所以对于小儿的检查不宜操之过急。特别对婴幼儿应先与笑谈或同玩玩具。向母亲询问病史的时候，应频频向患儿说一两句活，使他逐渐解除恐惧心理，设法和他亲近，才能使其易于合作或反抗较少，然后进行诊察。患儿拒绝脱衣检查时，宜说服或请母亲协助。
2、病儿体位
检查体位应视被检查部位和年龄大小而定。例如：①检查幼儿背部（如听诊肺部），应当由母亲或助手抱着，使其前胸靠住大人的肩部，免与医生对面，反抗可较少。②检查腹部时，大都须使病儿面部向上平卧。如为婴儿，母亲抱于胸前或膝上也可。③检查耳鼓膜时，较大儿童都能合作，坐、卧均可，但幼儿以卧在母亲或助手怀中为好；婴儿容易翻动，必要时可用大布单裹紧他的手脚，由助手按住头部，以便检查。④检查咽部时，宜贴近窗户，利用阳光比用电光为方便，较大儿童可经说服令其自动张口伸舌，并发出“啊”音，就可不用压舌板而看到全咽，但婴幼儿都需用压舌板检查。
3、体格检查的顺序及技术
儿科的体格检查可按一定的诊察程序进行，但要根据不同的年龄、病情及临时需要而灵活运用。应将容易受哭闹影响的项目在小儿安静时先检查，如呼吸、脉搏、心肺听诊，然后进行肝脏、脾脏触诊；有刺激性的项目放在最后，如咽部检查。但是，在写病历时应按照格式顺序要求书写。
【生命体征】
体温：小儿时期正常体温可在一定范围内波动。在运动、哭吵、进食、刚喝完热水、穿衣过多、室温过高或在炎热的夏季，都可使体温不同程度的增高。所以测量体温应在小儿安静和进食后1～2小时进行，若遇以上情况需等20～30分钟后再测量。
脉搏：一般情况下，脉搏的次数强弱与心搏次数和心肌收缩力一致，故计数脉搏即代表心率。但异位心律时，心率和脉搏可不一致，应分别计数，如心房纤颤等。脉搏数在婴幼儿及儿童时期都易受环境影响而随时变易。因此，除心、肺功能异常的病例须经常数脉搏外，无论在门诊或病房一般都不需作为例行常规。检查或比较脉搏的强弱、快慢，最好趁病儿熟睡时，因醒后常较熟睡时每分钟快10～40次。有时婴儿体弱，脉搏无法摸得，只可依靠听诊测出心率。
呼吸：应记录患儿安静情况下每分钟呼吸次数。
血压：测量血压时，应根据年龄不同，选择合适的袖带，袖带宽度不宜超过上臂长的2／3或小于1／2。新生儿时期宜宽2.5cm，婴幼儿时期4～6cm，学龄前期8cm，学龄儿童期9～12cm。袖带过宽，结果会使所得血压低于应得的数字，太窄则结果偏高。儿童时期的正常收缩期血压（mmHg）一般可用80十［2×年龄（岁数）］的公式来推算。一般来说只测任何一侧上肢血压即可，如疑为主动脉缩窄或大动脉炎的病儿，必要时应测下肢血压。用不同方法测血压可以相互核对数值，如触诊法，即以血压表袖带充气至脉搏消失后，缓慢放气，至脉跳再次出现时为收缩压；听诊法于放气时脉跳声出现为收缩压，继续放气，于声音突然变弱时为舒张压。
【一般情况望诊】
在向家长询问病史时，留意观察病儿的精神状态（活泼、嗜睡或昏迷）、面色（红润、苍白或青紫）以及外表上所表现的症状。如病情的轻重、营养状态的优劣、直立或走路时的姿势、面部的表情等，都可在最初几分钟从旁观地位不惹患儿反抗而了解大概，对于诊断有重大帮助。甚至在小孩熟睡的时候，也可以利用机会观察他身体各部位和呼吸的快慢，这样，比较睡醒而吵闹时的所见更为可靠。这种一般性的观察，对于婴儿更是重要，因为婴儿不易合作，检查时可得到颈强直等假象，而望诊所见大部为自然现象，从此可以推测很多问题。例如呼吸平稳则呼吸系统大致没有严重疾病，张口呼吸则鼻咽部往往有增殖体肥大，表情愉快则腹部无疼痛，神经系统也无急性疾患。婴儿的精神与面色对区别轻、重症极为重要，如急重症感染时，常精神萎靡、唇色青灰、四肢发凉。
【胸腹部检查】望诊之后，应先检查胸腹，因心肺与腹部都是重要部分，且都需要病儿的合作，应该趁他未哭闹时检查。胸和腹先检查哪一部分，依当时情况而定、结合病史，哪一部分对诊断更主要，应先检查。
1.肺部 婴幼儿常不愿意接近生人，所以通常先从背后叩诊及听诊肺部。叩诊易为幼儿所接受，应该先作。听诊时听诊器胸件必须温暖，移动时必须轻缓，以免受惊。每次移动位置的时候，可间以抚拍，使患儿对听诊器触到皮肤不感觉刺激，更能防止婴儿的惊啼。以后移至前胸，兼诊心、肺，并可接着按扪腹部及其内脏，如肝、脾、肾等。
诊察幼儿肺部与成人相比有不同之处。①婴幼儿胸壁薄，声音易于传导，可用一、二指头直接击叩法，依靠音响和触觉的联合感觉来进行判断；叩诊时必须对照左右两侧，较易察觉其不同之处；如用间接叩诊法也必须轻叩，否则声音过响可将浊音掩盖。判断浊音或鼓音时，也应该注意年龄特点，否则往往会将正常音误认为鼓音，反而将浊音处当做正常。②幼儿的胸廓较薄，正常呼吸音相当响亮，稍似成人的支气管呼吸音，因此初学者往往易将较响的一侧误为病象。而且小儿的早期肺部病变，往往呼吸音减弱，相形之下更容易将正常的呼吸音误做不正常的音响。③因幼儿不能主动地进行深呼吸，有时可利用他的啼哭而得到触觉震颤及声音震颤，若呼吸太浅，有支气管炎时会听不到罗音，有肺炎时也会听不到管状呼吸音，所以啼哭有时对检查有利。
2.心脏 正常婴儿心脏的位置较成人稍横，所以心尖常在左锁骨中线外第4肋间，到3岁后才达该线内第5肋间。要注意心尖搏动时的部位及搏动强度。婴幼儿时期皮下脂肪很厚，用叩诊来决定心脏浊音界不易准确，到3岁以后才比较可靠。听诊所得也依年龄而不同，在新生儿及幼小婴儿心尖部两心音响度相似，婴幼儿时期的肺动脉瓣区第二音常较主动脉瓣区第二音为响亮，并且往往分裂为两个音。至于心脏杂音，在较大儿童很多有功能性杂音，其声轻、软而短促，局限在一小范围，体位改变大都消失，不应当认为是病理性杂音而告诉家长是心脏病。
3.腹部 腹部检查以触诊为主。宜使婴幼儿嬉弄玩具或与家长说话，或给吸沾糖的橡皮奶头使他安静。较大儿童取仰卧位，并令作深呼吸、与其交谈或注意听故事，以免由于惊惶或怕痒而不能合作。触诊须用温暖的手，注意腹壁的紧张度。肝脏常于正常婴幼儿右侧肋骨弓的下边触得1～3cm，因此3～4岁以前仅肝脏稍大而无其他病征，不可据以作为病态。脾脏则仅偶于正常婴儿中1岁以前在左肋骨弓下触得。
【各种触诊】皮肤、淋巴结、头皮、前囟、颈部、软骨肋骨间接合处、腕部、外生殖器、腿、足、脚底以及脊椎，都有特别注意的必要。
【眼、耳、口、咽的检查】这几部分最容易刺激儿童，须留至最后检查。检查婴儿的两眼时，用两手拉开眼皮，不可用力过猛，以免结膜外翻，反致睑隙全失。在绝对需要时可用眼科牵开器，使两睑分开。检查耳部应先观察外耳道有无红肿、疖疮及破裂等，然后应用棉花拭子卷出盯聍，方能视察鼓膜。口腔检查，自外及内，先察颊内、唇内、牙龈、牙齿、硬腭、软腭、悬雍垂，然后检查扁桃体部分及后咽部。咽部检查时，除少数大儿童外都须应用压舌板，最好能利用很短时间看到全咽，此种技术养成后，不致因重复检查而引起病儿的反感。
【其他检查】除查各种反射之外，须观察病儿对环境的反应，是否兴奋，还是抑制，从而可以推测诊断。因为某些疾病对于中枢神经系统起兴奋作用，某些则起抑制作用。其他如计量体重、身长（高）、头围、胸围及腹围，眼底或直肠等检查，可根据病情需要临时酌定。
三、体格检查的项目
1.普通记录 日期、年龄、体温、脉搏、呼吸及血压。必要时记录体重、身长（高）、头围、胸围和腹围。
2.一般外表 如发育情况、营养状态、智力及言语概况、体位、活动情况与神态（安静或躁动、活泼或嗜睡、疼痛、疲倦，以及面部表情呈急性或慢性病容）。呼吸快慢、浅深、平静或用力，或似叹气，或张口呼吸（大都由于增殖体肥大），或发憋作声（常见于肺炎）。呼吸属于腹型或胸型（2岁以内婴儿呼吸应为腹型）。呼吸的节律，啼哭的声音（强或弱，缓慢或急剧），以及其他望诊所得的病征。
3.皮肤 各种颜色（面色红润表示健康，红中带微紫表示高热，苍白或黄色常见于营养不良性贫血，青紫常见于呼吸道梗阻或先天性心脏病，粟粒性肺结核也可致青紫及气促，血内胡萝卜素过多可致皮肤染黄，皮肤与眼巩膜同时染黄才是黄疸，温度，出汗多少（多汗见于血管运动神经易兴奋者、结核及佝偻病儿），色素沉着（胎记、血管瘤、斑病），斑疹、丘疹、疱疹、荨麻疹、环形红斑、结节性红斑及出血性皮疹（注意分布部位、大小、多少、稀密等），水肿（硬肿或可凹性），皮下小结、溃疡或癫痕、脱屑（微屑或大片脱落），皮肤的弹性（检查弹性，可用手指将腹部皮肤捻起而任其落下，健康者随即恢复原状，脱水者弹力减低，皮皱的消失很慢），皮下脂肪层的厚薄（表示营养状况），皮肤划痕（用指甲划胸背皮肤可引起轻重不同的红纹），毛发的多少、性质及分布，血管的扩张（毛细血管扩张及胸腹部静脉扩张见于肝硬变）。
4.淋巴结 淋巴结的肿大，普遍性或局部性。它的位置为耳前、耳后、枕骨部、前颈、后颈、腋部、腹股沟部或肱骨上滑车部（或二头肌沟部）。并记下大小、硬度、疏散或融合，活动或与周围组织粘连，和有无触痛。
5.头颅 形态及大小，头盖骨的缝已合、未合或尚分离。前囟是否闭合；如尚未闭，记录其大小、平坦、凹陷（表示脱水）、突出或饱满（如在安静及坐起时发现，要考虑脑膜炎、脑瘤、脑积水、脑出血及其他颅压增高的疾病）。头颅有无凸出或缺损部分，前额凸出时呈方形或球形。顶骨和枕骨有无软化（如婴儿已满3个月仍软化，表示有佝偻病）。叩诊有无破壶音（表示颅内压力增高）。头皮有无皮脂溢出，头发有无头虱或发癣。
6.眼 眼睑是否肿胀、下垂或出血。眼睑边缘有无剥蚀或破裂。眼球是否突出。瞳孔的大小（两瞳孔大小是否相等）、形状、对光反应及调视功能。对危重病人、颅内感染、颅脑外伤或疑有药物或食物中毒者，必须观察瞳孔大小及对光反应。眼球的活动，有无震颤或斜视。结膜有无充血、渗出液、干燥而无光泽，有无毕脱氏斑、出血、黄疸、滤泡、水肿或异物等现象。巩膜是否呈蓝色（见于先天性成骨不全）。角膜上有无溃疡、混浊或不透明点。对于特殊病例可检查视野和眼底。如疑为中枢神经系统疾患时，在作腰穿前应先检查眼底，既有助于诊断，又可预防脑疝。如发现视乳头水肿，可先用降颅压药。
7.耳 外耳有无畸形或变形。拉动外耳时有无痛感。耳道有无耵聍、脓液、渗出液或红肿物（疖）。耳鼓膜检查。对婴幼儿咽部感染或麻疹病儿哭闹不安者应仔细检查耳鼓膜。乳突及颧突有无红肿及压痛。听觉是否正常。
8.鼻 鼻翼是否扇动。中隔的位置，呼吸有无阻碍。粘膜有无充血、水肿。渗出物内有无脓液或血液。近鼻孔的上唇有否表层剥蚀。鼻窦外面有无触痛。
9.口腔 气味（包括一般口臭、酮酸味及走马疳或肺脓肿的恶臭）。口唇的颜色（红润、苍白或青紫）、湿度、厚度，有无出血、裂纹或皲裂，有无唇裂。牙的数目，有无龋齿。牙龈有无发炎、出血、溃疡、黑纹。口腔粘膜是否干燥、发红或出血，有无溃疡、黑色坏死组织（走马疳）、白色点状苔（鹅口疮）或麻疹粘膜斑，并注意腮腺管口有无红肿。舌的大小、厚薄、舌苔（包括苔的颜色、厚薄、光腻及地图状舌苔）、舌刺、颤动，以及是否常伸出口外（见于先天愚型及呆小病等）。舌下系带是否过短、溃疡（最普通见于百日咳）或囊肿。腭的凹缩程度，有无腭裂，粘膜上有无溃疡或出血点。扁桃体的大小、形状，有无陷窝渗出液或白膜。悬雍垂和后咽部是否发红，有无渗出液、假膜或溃疡，吞咽的情形如何。喉音的清、哑、强弱。
10.颈 颈部后倒、强直或旋转。肿瘤、囊肿以及瘘管的存在。甲状腺有无肿大及震颤。锁骨上部是否突出。
11.胸 全胸的形状系扁或圆，左右是否对称（测量左右胸围可知何方扩张，何方收缩；扩张见于脓胸或结核性胸膜炎，收缩见于胸膜粘连或肺萎陷），有无畸形（如鸡胸、漏斗胸），心前区是否突出，有无郝氏沟及肋骨串珠，肋间隙凹缩或突出等。吸气时，凹陷部位（如胸骨的上边有凹陷表示喉部梗阻，如仅有下胸的两侧肋间隙凹陷则大都由于肺炎）。
12.肺脏 胸部扩张是否均匀，触诊有无摩擦感或支气管性震颤感。叩诊有无浊音或实音。听诊呼吸音的性质及音响，有无大、中、小湿罗音，捻发音，有无干罗音及支气管喘鸣音。
13.心脏 ①心的位置及大小，望诊所见跳动最大的区域以及心搏动是否弥散；触诊所得心脏搏动的性质及位置，以及心尖搏动的最左限度，有无震颤，其位置及性质如何；叩诊所得心的左右浊音界，心跳的频率、力量、节律。②心音：心尖及心底部的第一、第二与第三音；有无杂音，杂音在心收缩期或舒张期，杂音的位置、声音的高低（属第几级）、传导的部位，以及体位及运动对于杂音的影响。脉搏力量、性质、速率、节律。③血压：体位及运动对于血压的影响。必要时测量上下肢血压以便比较。
14.腹 大小、形状、膨胀（大都由于肠气作胀、便秘或腹水）或凹陷（大都由于呕吐或其他疾病而致食物不够）。肠蠕动情况。脐部是否突出，有无渗出物、脓液或血液。腹肌有无痉挛、坚硬或触痛。肝（右助下，剑突下）、脾、肾、膀胱的大小、硬度及部位，有无叩击痛，有气腹时肝浊音界消失。有无其他能触得的肿块。有无移动性浊音及液体波动征。有无疝及其大小与回复性。听诊有无肠鸣音（肠梗阻时消失）或杂音。
15.腰、臀 有无肿物（如脊膜、脊髓膨出），中线有无小窝或毛发（表示隐性脊柱裂）或红皮疹（臀红）。
16.生殖器 睾丸位置及大小（发育不全见于肥胖症、肥胖性生殖无能症和隐睾症）。阴茎的大小，有无包皮过长、包茎或阴囊水肿，尿道及阴道有无排泄物。
17.肛门 有无脱肛、破裂痔、局部出血，以及直肠检查的发现（如手指按摸时发生压痛，及手套上见血液应考虑为肠套叠等）。
18.四肢 活动的情况。自动与被动的能力及限度。肌肉紧张度（低张表示极度营养不良、佝偻病或脑部疾病；高张见于正常新生儿、破伤风或大脑疾病）。肌肉有无弛缓、麻痹、萎缩或假性肥大。骨关节有无畸形。骨关节或软骨组织有无肿胀、疼痛、触痛及发热。有无杵状指、趾（见于先天性心脏病、支气管扩张症、脓胸及慢性肺病）。手、指的长短、粗细以及弯度（粗短的手见于呆小病，小指特别向内弯曲见于先天愚型）。有无鸡爪性手痉挛或向掌性足痉挛（都见于手足搐搦症）。有无指、趾畸形（分支、并合或成蜘蛛足形），或平跖足，或各种畸形足。
19.脊椎骨 立时状态。行动情形。脊柱有无弯曲（前凸、侧凸或驼背）、触痛、硬直或分裂。脊柱长度与四肢的比例。
20.神经系统 应检查感觉有无麻痹，腹壁反射及提睾反射如何（6个月以内的正常小儿一般不易引出）。膝腱反射、踝反射（亦称足跟腱反射）及其他病理反射等，都应详细检查。
带教老师最后针对学生问诊、查体中存在的问题进行总结。着重强调问诊的技巧（亲切询问细节而不人为诱导，语言通俗易懂而不使用医学术语，鼓励家长主观叙述而适时巧妙插问等）、病历书写注意点（重点突出，详略得当；主要症状和特征应用“泼墨式描写”，伴随或次要症状体征“蜻蜓点水、一笔带过”；诊治经过要主次分明、“惜墨如金”等）和儿童体检特点（如1岁之内腭扁桃体尚未发育成熟，3岁之内很难准确表述如“疼痛、不适、胀”等主观感受，儿童因配合能力差而采用相对灵活的查体顺序等）。
