休停学申请表-福州大学至诚学院教务处

学 号

姓名

性别

出生日期

通讯地址

专业

申请复学理由：

当地派出所或居委会或村委会意见：

（开具无违法违纪证明）

（盖 章）

校医院保健科或校心理健康与辅导中心意见：

（盖 章）

辅导员意见：

年 月 日

系主任意见：

年 月 日

学生事务部意见：

年 月 日

教务部意见：

年 月 日

分管学生院领导意见：

年 月 日

分管教学院长审批意见：

年 月 日

缴费情况： 已缴 □ 经办人签字：

复学后编入 专业 年级 班