人民陪审员候选人登记表

姓 名

性别

出生年月

（岁）

（贴照片处）

专业技术

职 务

熟悉专业有何特长

毕业院校

和 专 业

现工作单位及 职 务

通讯地址及联系方式

选任方式

随机抽选（ ）个人申请（ ）组织推荐（ ）

推荐单位

推荐单位地址及联系电话

个人简历

p

奖惩情况

p

主

要

家

庭

成

员

及 社

会

关

系

关系

姓名

性别

政治面貌

工作单位及职务

p

本人意见

签名： 年 月 日

p

选任部门意见

（人民法院）

（盖章）

年 月 日

（公安部门）

（盖章）

年 月 日

（司法局）

（盖章）

年 月 日