国家级非物质文化遗产项目代表性传承人申报书

姓 名

性 别

出生年月

民 族

文化程度

职 业

职务职称

荣誉称号

工作单位

联系电话

邮 编

电子信箱

通讯地址

个人简历

传承谱系

学习与实践经历

技艺特点

个人成就

授徒传艺情况

参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）

持有该项目的相关实物、资料情况

为该项目保护传承所做的其他贡献

照片一

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明：

照片二

著作权人及手机号：

照片说明：

照片三

著作权人及手机号：

照片说明：

照片四

著作权人及手机号：

照片说明：

照片五

著作权人及手机号：

照片说明：

申请人或被推荐人身份证复印件

（二代身份证应复印正反两面并粘贴）

（贴身份证复印件处）

本人申请及授权书

本人申请作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。

签字（盖章）

二〇 年 月 日

项目保护单位意见

（盖章）

二〇 年 月 日

当地文化主管部门意见

同意推荐 申报第 批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人。

（盖章）

二〇 年 月 日

省级专家评审委员会评议意见

专家组组长（签字）

二○一一年 月 日

省级专家评审委员会名单

姓名

性 别

年龄

专业

职称

单位

联系电话

签字

省级文化主管部门意见

（盖章）

年 月 日