广州银行股份有限公司自然人股东信息登记表
本人特此声明并承诺：
1、本人因取得广州银行股份有限公司股份而支出的资金来源合法。
2、本人所持股份不存在转让、诉讼、仲裁、质押、冻结、离婚分割、强制执行等情形，也不存在股份代持或与第三方的其他权属争议。未经事前书面通知广州银行股份有限公司，不会在所持股份上设置抵押、质押及其他可能使任何第三方主张权利的其他负担。
3、上述填写内容及本人提供的所有文件资料内容均真实、准确、完整，本人提供的所有文件资料复印件均与原件一致。本人对所提供的文件资料内容及上述填写内容的真实性、准确性、完整性承担法律责任。
4、本人同意，将本人所持有的广州银行股份有限公司的股份托管于广州产权交易所。
股东或授权经办人签名：
填表日期： 年 月 日
