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Bentall术+象鼻术后并发二尖瓣、三尖瓣重度关闭1例分析2014年5月2日，我们对1例曾于2012年行“升主动脉置换+主动脉弓置换+主动脉瓣置换+胸主动脉内支架植入术后”患者行二尖瓣置换术+腹主动脉覆膜支架植入术。现报告如下。1临床资料患者男性，43岁，因反复咳嗽、咳喘，腹胀及双下肢肿胀入院。两年前曾在外院进行了“升主动脉置换+主动脉弓置换+主动脉瓣置换+胸主动脉内支架植入术”，术后经一个多月的调理后出院。出院后患者仍反复出现胸闷、气短、咳嗽、咳白痰，伴心慌、乏力、腹胀，时重时轻，多在劳累后或情绪激动时，先后在全国多家知名三甲医院求医后，又发现心脏的二尖瓣和三尖瓣重度关闭不全，腹主动脉至左髂总动脉出现了夹层。且胸部断层CT检查示人工血管与胸骨粘连严重。后来我院就诊，入院时心功能EF值40%，入院后积极完善相关检查，给予强心、利尿、营养心肌等调整心功能治疗。后在局麻下行主动脉造影术，造影结果显示：髂内、外分叉处可见层状血流充盈，遂终止手术。继续调整心功能治疗后，在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术：全麻成功后，游离右侧股动、静脉，肝素化后，行右侧股动、静脉插管，建立体外循环；胸部正中原手术切口，切除原手术瘢痕。用摇摆锯缓慢锯开胸骨，胸骨内板与人工血管粘连紧密，顿锐结合逐渐分离粘连。因人工血管紧贴左侧胸骨内板，分离时出现大出血，遂立即体外循环并迅速降温至28℃。后再次缓慢开胸。成功后缝合开胸时人工血管破口，再沿右侧心包分离出右心房及上、下腔静脉、右肺上静脉及心尖，建立上、下腔静脉插管。因右侧头臂干吻合的人工血管的近心端离主动脉根部太近，无法上主动脉阻断钳，遂在人工头臂干动脉插管行头部灌注，并行循环后降温，同时诱发室颤和低温心肌、脑保护，阻断上下腔静脉，切开右心房和房间隔，探查左心房内无血栓，二尖瓣重度关闭不全，剪除前叶及瓣下结构，保留后叶，用涤纶线间断缝合12针，置换25号进口机械瓣一枚，探查瓣叶启闭自如，缝闭房间隔切口（此时麻醉医师膨肺排气）。复温，Devega法成形三尖瓣环后，能过25号测瓣器，再缝合右心房切口，16号粗针头主动脉根部戳洞排气，复温，电击除颤，恢复窦性心律，缓慢还血停机，鱼精蛋白中和肝素后，拔除各插管。彻底止血后，安放右侧胸腔及心包引流管，逐层关胸，返监护室治疗。术后常规采用呼吸机辅助呼吸，持续镇静，同时强心、利尿、扩血管、维持电解质及酸碱平衡、输血、输蛋白及对症支持治疗，术后早期恶性心律失常，抗心律失常治疗后好转；术后前24小时出血量少，于24小时后拔除气管插管，鼻导管吸氧，48小时进食，72小时拔除心包及纵膈引流管、尿管，第4天生病体征平稳，再次在介入治疗中心行腹主动脉至左右髂动脉的覆膜支架植入术，术后2周患者治愈出院。2讨论患者为Bentall术联合象鼻术后，本身这两类手术联合手术例数少，且术后并发二尖瓣重度关闭不全，该类病变在国内目前尚无报道。本类患者心功能均差，
术后患者并发症多，加之术后粘连严重，加大了手术风险，该患者在此Bentall术+象鼻术后出现二尖瓣重度关闭不全，且曾行胸主动脉夹层覆膜支架植入术，本次又发现出现了腹主动脉至左髂总动脉夹层，反复阅片，患者左侧股动脉可疑夹层，右侧股动脉正常，故可考虑右侧股动静脉插管，建立体外循环，在原胸部正中切口进胸，该类手术面临的主要问题就是二次开胸困难，由于纵膈组织包括心脏和大血管常常紧密的粘连于胸骨后板，在锯开胸骨时，易发生损伤心脏、大血管而发生难以控制的大出血，增加手术风险。我们为患者二次开胸的手术切口按照第一次手术时的原切口进入，虽然切除既往的手术瘢痕并不是常规，我们出于美容的需要和防止术后皮肤瘢痕过度增生切除瘢痕。皮下组织内常常有大量的不可吸收缝线，耐心细致的予以全部剪除。钢丝缝线需分开，但不必立即去除，这可在锯开胸骨时起到保护胸骨后板组织结构的作用。开胸时必须应用摇摆锯小心的锯开胸骨，在剑突下和胸骨上窝处的胸骨板后小心的放入小号拉钩，将整个胸骨轻微的抬起，使锯片和胸骨后组织有一个间隙。整个过程必须密切注意胸骨锯是否已锯开胸骨后板。当切到胸骨中段时，因人工血管与胸骨后板粘连严重，分离时人工血管破裂小孔，难以控制的大出血发生，立即终止切开胸骨。迅速的启动体外循环，并迅速降温至28℃，再行锯开胸骨和暴露心脏，仔细止血后再继续手术。该患者开胸后见第一次手术时右侧人工头臂干动脉位置低，无法上主动脉阻断钳，无法灌注停跳液，故在人工头臂干动脉插管，保证脑部灌注，后诱发室颤，低温脑及心肌保护，在室颤下完成二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。对于阻断上下腔静脉，不阻断升主动脉完成心内直视手术曾有学者认为该方法在技术上存在缺点[1]，如回血太多，心脏跳动影响手术操作，降低了手术的精确性，担心血液成分的破坏和气栓的危险。近几年更多学者观点[2.3]从手术技术操作方面不阻断升主动脉，室颤状态下，心脏没有收缩活动，相对空搏而言，心肌还处于“静止”状态，不增加手术难度，心内回血相对增多，只要左右心吸引管引流好，显露清楚，不影响手术操作。且因室颤状态下心肌有持续足够的氧和代谢基质，带走了代谢产物，避免了心肌缺血再灌注损伤。[3.4.5]不阻断升主动脉，心脏不停跳，不需要灌注停跳液，无升主动脉开放后的并行体外循环时间，使总的体外时间缩短，使患者获得更大的收益。参考文献[1]孟强，吴清玉，王冬进，等.心脏不停跳心内直视手术及手术适应证（摘要）.中国循环杂志，2001，02：140.[2]柏本健；王春贵；辛凌澎；王吉秋；万峰；低温体外循环下阻断及不阻断升主动脉行