基本常规诊疗经过流程

太原九龙泌尿外科医院 基本医疗流程

基本医疗流程

本流程根据医疗常规接诊程序设计，适用于医院日常规范化医疗服务培训、运作、指导。

一、医疗行为准则

·以病人为中心，医患合作，“一对一”平等交流；

·以主诊为中心，首诊负责，各科配合，流程运作，规范医疗；

·仁爱行医，诚信待人，真诚服务，体贴关爱。

·交流“五不”：与患者交谈中，不讲不文明的生硬话、不讲与病无关的题外话、不讲不留余地的过头话、不讲不顾后果的刺激话、不讲不负责任的议论话。

·三个“留意”：留意患者及亲属的情绪变化、留意他们对疾病认识和治疗的期望、留意自我情绪控制和态度。

·“六心”服务：听主诉及解释耐心；观察、检查细心；语言上贴心；主动帮热心；询问上爱心；行为表达责任心。

二、医疗服务模式

·链式服务：建立环环相扣的“健康产业”医疗服务链，全程导医，全程陪护，链式服务。

·行为模式：如图示（附1）

三、医疗责任与义务

1、责任：所有医护人员在医疗服务过程中，均负有医疗质量安全责任；负有医院文化传播、医疗服务宣传、品牌形象维护与推广责任；负有维护医院及社会大局利益和患者合法权益之责任。

2、义务：所有医护人员在医疗服务过程中必须对患者履行“观察、注意、告知”等法律义务，为患者提供满意的人文关怀服务。其中：

·观察：认真观察患者生命体征和病情变化；详细记录病情变化与病历，及时分析处置。

·注意：医师不能只限于常规项目检查，同时必须注意患者特殊症状、体征的专项检查。不能仅仅只听主诉，只限于单病种诊断，要提高对疾病鉴别诊断水平。

·告知：常规检查、治疗、手术预先告知；病情变化、特殊处置、治疗方式预先告知；危重病人抢救治疗要事先告知患者家属确认、签字。

3、岗位责任分工

（1）导医

·前台导医：负责迎宾、咨询、推介、引导、登记挂号。

·专科导医：负责接待、分诊、介绍医师、医疗服务（陪护）。

（2）医助

负责接待、询问病史、病案记录、送检样品、治疗陪护、跟踪回访。

（3）主治医师

负责问诊、主检、辅检处方、诊断、治疗处方；医患交流、沟通；咨询答疑；人文关怀，情绪观察疏导。

（4）化验室/检查室

负责受理检验、项目检查、出具准确报告、礼貌迎送；提示患者到主治医师诊室进行详检查结果评估。

（5）治疗室 / 输液室 / 护理部

严格执行医嘱，事先“三查七对”，全程观察患者情绪变化，及时处置，保障医疗安全；提示患者到主治医师诊室进行详细治疗后注意事项。

（6）手术室 / 护理部

严格执行手术通知单内容，按手术名称进行准备、告知患者术野备皮、术前晚餐禁食，核对麻醉药品、剂量、术前、术中使用药物准备和皮肤敏感试验，核对血型及血液准备，在进手术室之前、核对床位、姓名、性别、年龄、术前诊断、记录术中体温、脉搏、呼吸、血压、离手术室时间均记录清楚，签字移交病房护士等。提示患者到主治医师诊室进行详细手术后注意事项。

审核处方是否规范，核对药物名称、规格、数量，告知患者全用方法、用量、间隔时间、饭前饭后、药物存放事项等，最后药师在处方上签名、日期。

（7）挂号 / 收费室

负责接待、服务、解释、确认、礼貌相送

（8）药房

负责接待、处方确认、查对、发放药品、注明药品名称、用法、用量；并向患者叮嘱、说明清楚、给予用药、服药及注意事项提示、指导；保障质量安全；提示患者到主治医师诊室进行详细用药事项。

四、医疗服务流程

1、流程图

1·1链式服务流程——医疗行为模式图（见附件1）

1·2接诊流程：

导诊 — 接诊 —“观 — 问 — 查 — 断” — 治疗 — 巩固 — 康复 —

导医 医助 主诊—主诊 主诊 主诊 主诊

2、导诊程序

门诊前台导医：礼貌迎宾——主动关心——耐心解释——诚信推介——主动帮助——护送前往诊室——专科导医接待

专科导医：礼貌接待——安排候诊——引导分诊——介绍医师——后续治疗过程、导医服务

3、接诊流程

A、初诊

导诊 — 导医 这是××主任

这是××医生

接诊 — 医助（作病历记录）

接待：您好！请坐！请喝茶！

请问：您贵姓？怎么称呼？今年多大（或高寿）？在哪儿工作？家住哪儿？家里好吗？有几个人？他们做什么？您是第一次来吗？是看广告还是朋友介绍来的？您现在感觉哪儿不舒服？有什么反应？有多长时间？

引导：您别着急，我们××主任是这方面的权威，请坐过来，把您的情况向××主任详细讲一下，请他帮您看一下。

观察 — 主诊： 观察患者心情、面色、病情、来意、要求；

观察患者治病的态度，配合治疗程度。

问诊 — 主诊： 询问 — 您哪儿不舒服？有多长时间？怎么引起的？

解答疑问，引导消除顾虑，放松心情，配合治疗。

问诊：以前得过什么病？作过哪些检查？哪些治疗？吃过哪些药？有效吗？感觉？为什么？您家人中有无人得过类似的病？现在主要症状？反应？

要求：详细询问患者“家庭、职业、生活状况、既往史、现病史、过敏史、家族病史、症状”；特殊病种应询问其个人生活史和社会生活交往史；耐心听取主诉。中途不打断，只沉思。

检查 — 主诊：认真仔细查体/听诊、叩诊、触诊、切诊，检查阳性体征，根据病情症状、体征成交门诊包干价手术（如：包皮包茎298、早泄脱敏术360、阳痿深静脉结扎术580、前列腺腺管疏通术15-30分钟150-300、延长术595、刮疣治疗3/个、疱液抽取术7/个），包干价含：术后7天红光+雾化+换药+伤口消炎输液，前列腺直肠微波）；并作初步“意诊”，男科常规检查费免费项目：彩超、凝血四项、血糖、血常规、乙肝表抗、丙肝、尿11项、前列腺常规、精子常规、艾滋病初筛、梅毒涂片、HPV、HSV鉴定、睾酮检测。

— 手术室医生：专科医生或医助配合手术医生手术和术中交流（交流具体细则详见附件2）。

— 主诊：交代术后医嘱

1、7天内必须强调“红光+雾化+换药+输液”做好复诊工作；

2、疗程长短（周期）把握（7-15天），对于部分病种要求定期复查，正常疗程完成后隔7天，10天、半个月、1个月、3个月、半年、一年免费复查术后康复情况；

3、交代术后注意事项；

4、作进一步检查、化验单：

进一步检验项目：例：男性科查“细菌培养、药敏试验、病毒分型、病理切片、穿刺液及其它腔镜探查”等，说明：为什么要做这些检验？目的？必要性？作用？让患者明白，自觉配合。

—医助 — 陪同送检

要求：观察要细，主检要全，辅助检查化验要有针对性；结果要准确，态度要亲切和蔼；表情要庄重；既鼓励增强信心，又要提醒重视。

初诊 — 根据初步送检化验结果，结合“主检”情况作出初步诊断，

— 初诊内容： 病情初步分析“意诊”判断

病情严重程度、治疗难易程度分析，为什么？

预计需要几个疗程才能治好或收效？为什么？

如何治疗？患者如何配合？

— 要求主诊： 从症状出发讲存在的问题？

从症状程度分析其程度？影响？

从影响看治与不治或一般治疗与科学规范治疗后果？

从难易程度分析可能需要几个疗程才能有效？

提醒患者积极配合治疗，放松心情会增强疗效；

讲初步诊断治疗方案，如何治？需要怎样配合？

— 提示：要多讲为什么？诊断、治疗理由？缩短患者之间认识上的差距，争取患者理解和认同，达到医患信任和谐。

—主诊：在上述基础上，确诊病情，进行规范治疗。

诊断（确诊）— 次日，全部辅助性检查、化验结果出来后，既进入诊断治疗过程。

— 步骤：检验分析—病情分析—方案设计—费用控制—协议处方

·检验分析 — 次日，检验结果全部出来后，对照报告单，认真分析，仔细说明，耐心解释，多讲为什么？让患者明白。

·病情分析—讲症状，讲影响，讲及时治疗必要性、好处，给患者以希望，鼓舞信心，同时也要讲清治疗难易程度，提醒重视、理解，认识到治疗需要一个过程，要时间。

·方案设计— 内容：用药，特殊治疗方案（如：前列腺四维一体绿色疗法、性功能·DC性细胞生物激活疗法）与传统治疗方案（如：药物+物理、单一药物治疗）对比优劣势，为什么？疗程及延伸治疗预案？医案针对病情，提出“特殊治疗”方案（处方），讲明各自作用，为什么？需要几次治疗？疗程长短（周期），作用？为什么？

·费用控制— 大致需要多少医疗费用？帮患者作预算计划？因人而异，提出变通措施，少花钱，也能看好病，照顾困难人。

·协议处方— 提出“上、中、下”三策，以关心、参谋、顾问的口气，同患者交流，讲清用药种类，治疗方法及为什么？利弊？让患者自主选择治疗方案。

·处方内涵— 处方内涵包括；“特殊治疗套餐+二次手术”或“药物+物理治疗+二次手术+医嘱”或“药物治疗”。

—处方：

—主诊：·采用前列腺四维一体绿色疗法，一般一次治疗，治愈率能够达到98.7%……

·采用DC性细胞生物激活术，一般要3-7次为一个疗程……

·采用“药物+物理治疗”一般要7-10天为一个疗程……

·根据您的病情，可能一次很难见效……

·因为第一次只能控制病情……

·建议您先治一次，根据情况，如果您身体抵抗力强，可能会好得快些！

·如果 您同意，预计一次，初步需要药费 元 ，仪器辅助提升药物浓度 元，材料费 元/或手术费 元，您没问题吧？

·要病好，又心疼钱，这是没办法的事，拖下去会更严重，花钱还要多，早治花钱少，身体好了，钱去了还能赚回来。

治疗 — 处方执行

·要求：根据患者病情检查结果和实际承受能力、认同配合程度，确定疗程、用药、治疗方案。详细解释为什么用药？为什么要这样治疗，作用？预期效果？站在顾问立场，多讲为什么？治疗过程分：“初期、中期、后期”。

·初期：主诊：先给您做一次特殊治疗方案或开一个疗程（7—15天）用药、治疗处方，治疗中保持联系，有什么问题，我们再根据您的病情好转程度进行调整。

医助： 协助处方执行、引导前往取药、治疗。

执行医嘱：详细向患者解释处方内容各自治疗目的、功能作用、预期效果；讲解用药方法、剂量、什么时候吃药（饭前/饭后），每次吃多少？禁忌什么？

处方执行第5天：主诊/医助电话跟踪回访，指导护理、用药或根据病情变化调整处方或作特殊治疗延伸治疗。

处方执行第7—15天：对患者初期治疗作一个小结，进行复查，复查项目与初诊检验结果对比分析，根据治愈程度作“中期— 巩固”治疗。

措施：用药上采取西药为主，中药为辅，所有治疗设备并举。

·中期 ：主诊：这一个疗程只能治病不能保障巩固、康复，还应作一段时间巩固治疗。经患者同意，开用药、治疗处方 — 进入第2个疗程。

要求：根据患者感受及复查项目检验结果，与治疗前对比，进一步说明巩固治疗必要性，为什么？设计巩固流程周期，用药治疗方案、预防措施，为什么？巩固期医嘱、护理、治疗、吃药注意事项及禁忌，为什么？说明巩固治疗所需费用 元，为什么？

措施：用药上采取西药为主，中药为辅，物理治疗并举。

·后期：第2个疗程结束，进入第3个疗程—康复治疗期

主诊：请您再做一个复查，如果没什么问题就康复了。

开检查化验单，项目同前。

医助：陪同送检/或导医协助。

主诊：根据复查结果，向患者说明康复情况。为增强患者免疫功能，增强抵抗力，避免感染，应建议患者作后期康复治疗。

要求：用“治疗—巩固—康复”三段论向患者说明各段作用、必要性和实际好处在哪里？为什么？

处方：椐复查结果，在患者认同情况下开康复治疗处方。

原则：康复期用药以“西药为辅、中药为主”。标本兼治。

医嘱 — 主诊：开处方同时，附上详细用药、保健、营养、日常生活禁忌事项医嘱，并详细向患者说明：康复期应注意些什么？药怎么吃？康复保健护理怎么做？何时来院复查等。

跟踪— 医助/主诊：关注患者康复情况，定期电话回访、指导与患者交朋友。

B、复诊

复诊流程：

接待—咨询—探讨—主检—检验—诊断—处方—治疗—跟踪

接待— 主诊：您好，请座！请喝水！最近身体怎样？

咨询— 主诊：重点解答患者疾病复发之疑问……？

探讨— 主诊：探讨复发原因？引起复发途径（生活习惯、环境）？完全站在患者立场，换位思考，顾问身份，朋友之情，与人为善交流，沟通，找原因、病根？

主检— 主诊：仔细查体/意诊

检验— 主诊：必要时作进一步辅助检验

诊断— 主诊：根据交流情况，检查结果作出科学诊断

处方— 主诊：先进行为期7—15天一个疗程的治疗

跟踪— 主诊/医助：跟踪服务，指导用药，治疗，护理；指导执行医嘱

医助：作病历记录，治疗过程协助

4、辅助流程

4．1 药房

接单—认单—查对—发药—医嘱

接单— 礼貌接单

认单— 确认/复述处方内容，得到患者认同

查对— “四查十对”

查处方，对科别、姓名、年龄

查药品，对药品名、规格、数量、标签

查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量

查用药合理性，对临床诊断（每张处方不超过5种药）

发药— 照处方发药/核对清楚/妥善包装/注明用法、用量及禁忌/礼貌发送

医嘱— 治疗输液用药品—根据处方开处置单

口服类用药—应在药品外包装上注明用法、用量及禁忌事项

4．2 输液厅

接单—认单—准备—注射—观察/处量—医嘱

接单— 礼貌接单，请进，请坐，请喝水，请稍候！

认单— 确认/复述处方/处置单，得到患者认可；说明一个疗程一天输几次？一次输多少？一次多长时间？禁忌事项。

准备— “三查七对”，照单配剂（液）/注意消毒，预防感染。

注射— 可以开始吗？好！请！现在开始！可能有点痛，请坚持一下，好了，不要动！……

观察/处置— 每隔5—10分钟上前察看一下，看是否“漏针”？快慢是否合适？患者表情有无异常？如有不适，应当即处置，先拔下止血，终止输液，再请护士长或医生处置。

医嘱— 输液结束，提示患者稍休息10—15分钟，平缓后再离开，同时关心口吻叮嘱相关注意事项和次日输液安排。

4．3 治疗室/手术室

接单—认单—准备—治疗（护理）—观察/处置—医嘱

接单— 礼貌接单，请进，请坐，请喝水，请稍候！

认单— 确认/复述，得到患者认可，说明“治疗前、治疗中、治疗后”应注意事项？如何配合？一个疗程治疗次数？一次多长时间？时间预约？手术治疗术前应签“同意书”可实施。

准备— 设备调试/治疗前消毒/配合准备/术前医疗用品、药品准备

治疗— 可以开始吗？好！现在开始，请配合一下！

护理— 手术后/治疗中、治疗后加强护理

观察—治疗过程应跟踪观察，有无异常反应，及时调整，如有异常先终止治疗，后请护士长或医生处置。

医嘱— 治疗结束，提示患者休息10—15分钟，平静后再离开，同时提示医嘱事项和次日安排、时间预约。

五、注意事项

1、态度和蔼，语言文明礼貌，尊重人，理解人，关心体贴人。

2、“导、助、医、技”四方链式服务，配合默契，以主诊为中心，相互支持，团队运作。

3、主诊在接诊、问诊、主检、诊断过程中应遵循：

·时间宜长不宜短，每位患者不少于20分钟，不能草率打发病人；

·主检（查体）宜慢不宜快，力求全面、仔细，通过“视、触、叩、听”方式，所获阳性体征后提出进一步辅助检查和化验检查项目；切忌未经常规检查而直接开进一步辅助检查及化验单；

·与患者交流宜细不宜粗，关注患者主诉、心情、态度及情绪变化、家庭状况等；细察患者症状、体征所涉及“既往史、家族史、现病史及社会与个人生活史”，作全面了解，避免误断和片面臆断；

·注重形象、行为举止：庄重、大方、从容、专业；

·病历记录/医嘱应详尽、规范详细，便于查阅；

·给患者以尊严和希望，给自己留余地，不打妄语，以诚为镜；

·不断创新，不断学习，与时俱进，满足患者对新技术、新疗法、新药品的需求。

附1： “一对一”全程服务流程

二0一五年十月十二日