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医院管理制度汇编大全(完整版)

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医院管理制度汇编大全

第一章行政管理

第一节医务人员职业道德规范

1、为加强社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德水准，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，根据《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和《江苏省医德规范实施细则》规定的基本原则，结合本院实际，制定本细则。
2、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。
3、救死扶伤，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。4、尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。
5、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。
6、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。
7、为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。8、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。


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9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

第二节各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准
1、以白求恩精神为榜样，全心全意为患者服务。
2、严格执行首诊负责制，对患者满腔热情，对工作积极负责。耐心听取病情诉述，认真仔细检查。诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢救患者分秒必争，严格执行核心制度。
3、文明用语，态度和蔼，热情关心，解释耐心。
4、因病施治。检查、用药合理。钻研业务，积极开展新技术、新疗法。5、尊重患者人格，保守患者隐秘。尊重患者知情权、选择权、同意权。关心患者情绪，重视患者心理康复，构建和谐医患关系。
6、严守岗位，严格执行规章制度、操作常规，严防差错事故。7、尊重同行，团结协作，构建和谐的同事关系。8、廉洁行医，严格执行卫生部“八不准”规定（附后）。
卫生部“八不准”
一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
二、医疗机构的一切财务收支均由财务部门统一管理，科室内部取消与医和务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。


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三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
五、医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。
七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

二、医技人员行为标准
1、严格执行医德规范，全心全意为患者（临床科室）服务。2、尽力方便患者，主动配合临床。3、工作极端负责，准确、及时、安全。
4、实事求是，杜绝虚假。遵守制度、常规，严防差错事故。5、钻研业务，提高技术。文明用语，有问必答。6、廉洁行医，严格执行“八项承诺”（附后）。
卫生部“八项承诺”
1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。


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2、拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。
3、介绍患者到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。
4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
6，礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难患者。
7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。
8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。
三、护理人员行为标准
1、热爱本职，一切从患者利益出发，高度负责，做好基础护理、心理护理、责任制护理。
2、勤学苦练，更新知识，提高技能，减轻患者痛苦。
3、执行医嘱准确及时无误。认真巡视，仔细观察病情，患者呼叫，随请随到。
4、仪表端庄，语言文明，亲切体贴对待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查七对，杜绝差错。6、廉洁行医，不谋私利。
四、行政人员行为标准


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1、认真执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向，带头遵纪守法。
2、尊重知识，尊重人才。
3、为每位员工构建成就事业的平台。牢固树立为患者、为科室、为员工服务思想，为患者、员工办实事，构建和谐医院。
4、调查研究，工作扎实，决策民主化、科学化、规范化。5、雷厉风行，提高效率，敢抓敢管，及时解决问题。6、刻苦钻研，开拓进取，提高工作质量和管理水平。7、以身作则，模范带头，勤政廉政，不以任何形式谋私利。
五、后勤人员行为标准
1、热爱本职，牢固树立为科室、为患者、为员工服务的思想。2、尽职尽责，团结协作，坚持下送、下修、下收、随叫随到，及时解决一线需求。
3、认真学习，熟练掌握专业技能，严格执行操作规程，安全生产，勤俭节约。
4、遵守规章制度，服从工作分配，整洁着装，文明用语。5、增强法制观念，自觉遵纪守法。不借工作之便损公利私。
第三节院务工作制度

一、院长办公会议制度
1、院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构，由院长、副院长、院长助理、办公室主任、医务科长、护理部主任等人员组成。
2、传达上级文件、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。


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3、讨论和制定医院建设和发展规划，实施计划和措施、重大改革方案、劳务分配方案等。
4、讨论通过年度计划、工作总结、经费预算、决算及其它重要文件。5、讨论制定医院各项规章制度，研究执行措施。
6、听取各分管院长的工作汇报，研究处理各部门存在的问题。7、研究和部署全院阶段工作。
8、对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、员工福利、行政管理、人事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、基本建设等重大问题进行研究，并作出决策。
9、讨论研究其它重大问题，研究处理重大突发事件。
10、院长办公会议由院长召集并主持。院长外出时，指定副院长召集并主持。
11、院长办公会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面意见，对重大问题要事先经过充分调研和反复论证，做到科学决策。
12、会议记录由院办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务会传达，或由院办公室传达到各有关部门执行。涉及全院性、多部门参与的工作，由院办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所管部门对会议决定的贯彻执行，做好检查和督促工作。
13、院长办公会议每周召开一次（每周一），特殊情况时，由院长临时决定召开。

二、医院办公室工作制度
1、安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。


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2、做好来访、参观和来宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导并请示办理意见。
4、组织文件的打印装订工作，做到准确及时，字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
5、做好全院文书档案的收集、整理、存档工作，执行保密制度。6、搞好对档案室、总机室、打字室汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
7、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延。重大问题及时向领导汇报。
8、院领导交办的临时性工作要尽快完成并及时汇报。
三、中层干部院务会制度
1、院务会议是重要的院级行政议事制度，由院长召集并主持。院长外出时，由副院长召集并主持。院领导、各职能部门、科室负责人参加。
2、院务会议的的主要内容是：传达上级文件、指示精神和院长办公会议的重要决定，落实学习、贯彻执行措施；听取各职能部门的工作汇报，检查工作落实情况；安排部署职能管理系统近期工作，研究和解决各部门存在的问题，协调各职能部门之间的矛盾。
3、各职能部门提交院务会讨论的事项，应事先做好咨询和调研，听取不同意见，准备好有关材料，提出初步处理意见和方案，向分管领导汇报。
4、凡涉及到几个部门协办的工作，实行“首科（室）”负责制，不得推诿、拖延，必要时向分管院长汇报，由院长协调或指令决定。重大问题应及时提交院长办公会议研究决定。


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5、院务会议记录由院办办公室主任担任。会议的决定和有关安排由各有关职能部门落实执行。院办公室负责协调和检查。
6、院务会议每两周召开一次。
四、工作人员学习培训制度
1、在院长直接领导下，根据医疗质量与业务考核需要，制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。
2、根据人才培养计划和业务发展需要，安排各类专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期检查。
3、有计划选送专业技术人员参加全科医师、护士、等业务培训。4、执行卫生局有关继续教育的有关规定，员工可根据课程内容选择参加各类学术讲座及培训班，每年不得低于25学分（75学时）。
5、各科室每周组织一次以上的业务学习，学习计划由科室主任制定，并上报办公室备案。
6、每季度以各科室为单位，对医务人员进行一次“三基”业务理论考试及技能考核，时间为季度末（40岁以下必须参加，外出进修者除外）。试题以临床多选题为主，考试形式为闭卷笔答。学分成绩由办公室汇总、登记、备案，作为年终业务考核的一部分。
7、外聘人员必须具有医师（护士）资格证、注册证，并在上级卫生行政部门备案，经考核试用合格后方可上岗。
8、每年度末，医院组织召开一次医学论文交流会。
五、员工考勤管理制度
1、为了加强医院各项工作的规范管理，遵守劳动纪律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，请认真执行。
2、员工每周正常工作时间为6天，各科室要根据本科室和岗位实际情况，具体安排好上班和休息。


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3、考勤方式及规定
（1）实行全院员工打卡制度。
（2）医院办公室负责考勤系统的管理，每月底收集完请假申请单及加班确认单，统计考勤结果，填写出勤月报表，经医院主管领导审核后，交财务科为计发员工薪酬的依据。
（3）员工上班不得迟到、早退或旷工，上班前未打卡视为迟到，未经批准提前下班视为早退。
（4）因工作原因（例如外勤公务）当天未按时打卡者，应在第二天下班前书面说明情况，经部门（科室）负责人签名后交到医院办公室确认备存，否则按旷工处理。
4、处罚规定
（1）上班严格执行打卡，一天未打卡视为旷工，一天只打一次卡视为出勤半天，此打卡记录，作为员工薪酬发放的依据。
（2）旷工半天扣罚一天薪金，旷工一天扣罚三天薪金，连续旷工达三天或以上者，按自动离职处理，且不计发当月工资和奖金。
（3）任何人不可代替其他人打卡，一经发现当事双方各罚款50元。（4）迟到一次（不超过30分钟）罚款20元，超出30分钟视为旷工半天，每月迟到超过两次，全院通报。
（5）如遇打卡异常，请及时报告考勤人员。5、请病、事假审批
（1）员工需请病假要提交病假证明书（由医院指定医师签名）。（2）员工请事假在3天之内，科主任或部门负责人应根据工作需要酌情安排，签发请假同意书，报院办批准备案。
（3）员工请事假超四天（含四天）、中层领导或中级职称资格以上人员请事假超2天须报董事长审批，交办公室备存。
（4）院领导请假必须经董事长批准。


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（5）员工休完病、事假后，须经科室负责人签销假证明后交院办公室考勤备存。
6、本规定自下发之日起实行，医院办公室负责解释。
六、社会监督制度
1、医院要设立社会监督电话和意见箱并有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地联系制度，听取和了解所在地区群众的反应和意见。
3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。5、医院须实施下列公开制度：
（1）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。
（2）张贴卫生部制定的医务人员道德规范。
（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种。
（4）对出院患者出具其费用结算凭证。
（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。（6）公开重大检查和手术的时间安排。
（7）公开张贴致患者和家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。

七、服务社区单位代表座谈会制度
1、社区单位代表座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。


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3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。
4、院办、医务科分别做好记录。
八、社会监督员座谈会制度
1、社会监督员座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院的意见和建议。
3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，抓紧落实，尽快解决。对暂不能解决的问题要做好解释工作，取得谅解。
4、院办、医务科分别做好记录。
第二章医疗管理制度

第一节医疗核心制度
一、首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。


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3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7、急诊患者由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

二、首问负责制度
1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。
2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。
4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。
5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复。


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6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。
7、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

三、谈话告知制度
（一）医患谈话制度
1、医患谈话制度主要是为了强化患者对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
2、主管医生对住院三天以上的患者在住院期间应进行不少于3次的谈话。
3、第一次谈话为入院谈话，要求患者入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录《入院医患谈话记录》单。
4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重患者病情变化要做到随时交待，并详细记录于病志内，必要时患者及家属双签字。
5、第三次谈话内容是出院后患者的注意事项以及复诊和随诊时间等。
（二）术前谈话告知制度
1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。


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2、急诊手术谈话签字由总住院医师负责。3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。
5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。
6、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医生不上台等）。
9、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。
四、三级医师查房制度（一）科主任查房制度
1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度
1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师、责任护士参加。


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2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定患者的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度
1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。


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5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
五、疑难病例讨论制度
1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
2、病例选择：疑难病例一般是指5天至7天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。5天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，10天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。
3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
4、讨论方式和讨论范围：
（1）全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
（2）全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。
5、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。


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6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。
7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。
8、讨论内容包括：病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
9、病程记录
（1）讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
（2）“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

六、会诊制度
1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。


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会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会和相关科室人员。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8、会诊时应注意的问题：
（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。


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（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

七、危重患者抢救制度
1、危重患者的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或病情突变的危重患者，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交患者家属和医务科，另外一份贴在病历上。
7、危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
八、手术分级管理制度
1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：
（1）一类手术：简单小型手术；
（2）二类手术：小型手术及简单中型手术；


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（3）三类手术：中型手术及一般大手术；
（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：
（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。
（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。
（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。

九、术前病例讨论制度
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。


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2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十、查对制度（一）临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（二）手术室


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1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。
（四）输血科
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（五）检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（七）各临床及相关医技科室


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1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特殊检查室（心电图、超声波等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。
十一、病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。


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5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。


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15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
十二、交接班制度
1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。
3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班及时处理。
7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。



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十三、交班具体要求
1、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载患者流动情况。
2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。
3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及患者特殊检查、标本收集等。
4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。
6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其他医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十四、临床输血管理制度
1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
2、患者输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。
3、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午9:00点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。
4、预定计划3天内有效，如改期需重新预定。
5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》收入病历。无家属签字的无


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自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
6、AB型血、血小板、RH(D阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。
7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。
8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同患者的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型，并常规检查患者的RH(D血型，准确无误时可进行交叉配血。
10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；
（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库取血。取血与发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、


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血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。患者的陪人和家属、实习生不能取血。
13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
15、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
16、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。
18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
第二节医疗管理制度

一、医疗质量管理制度


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1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。
二、医疗质量管理实施细则
1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督促有关规章制度的执行。
2、为确保医疗质量，抓好下列重点：
（1）各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制度等。
（2）完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。（3）危重患者的抢救。（4）新医师和进修医师培训。
（5）节假日、下班时间危重患者的抢救。
3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进措施的落实。
4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。


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5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和督促，并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。
6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。
8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验申请、报告单、消毒隔离、无菌操作、差错事故纠纷、规章制度的健全及落实、主要医疗指标完成情况。
9、对高质量或质量缺陷、差错事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批评，并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。
10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。
三、医疗安全管理措施
1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。
2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。
3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗


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纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。
4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。
5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。
6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求，严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。
8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。
9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，


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对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。
12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

四、医疗安全防范措施
1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。


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2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。
3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。
4、严格执行广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。
5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。
6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。
7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。
8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。9、严格执行院感的有关规定。
10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。
11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。
12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。
13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。
14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。


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15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范措施。
16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。
17、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

五、差错、事故登记报告、处理制度
1、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一周内讨论，分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节轻重追究当事人及科室领导的责任。
2、发生严重差错或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部和院领导，对重大事故应须做好善后工作。
3、差错、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士长。
4、发生差错后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内上报医务科或护理部。
5、医务科或护理部根据上级的材料进行核实，提出处理意见，上报院领导。
六、医疗事故争议登记制度
1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇报。
2、科室指定专人负责做好登记和签名。
3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。4、全院做到登记项目统一、规范。


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5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人的责任。

七、入院管理制度
1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人员送入病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向病房护士做好交班工作。
2、传染患者的衣物须经消毒后存放。3、患者的衣物可交患者家属带回保管。
4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，并尽量减少患者途中痛苦。
5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的一切准备工作。
6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。
八、出院管理制度
1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。
2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者交待出院带药的使用方法。
3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的意见，签发出院证，送患者到住院处接诊室更衣。
4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。


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5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。应出院而不出者，通知所在单位接回。

九、病历书写质量检查制度
1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断书、住院证明等。病历一律用中文书写。
2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落分明，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要签全名。
3、病历不论医师级别均应按《广东省病历书写规范》的要求书写。4、住院病历要求：
（1）新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址（包括联系人的姓名、关系、单位或住址等）、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。
（2）住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者入院记录必须在患者入院4小时内完成。
（3）病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。（4）患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3天详细记录病情，严重“三防”（防自杀、防藏药、防外逃）的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于特级护理患者，经治医师每天记录病情一次；一级护理患者则少于3天记录病情一次，特殊情况，随时记录。科主任（或上级医师）应有计划进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（5）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。


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（6）凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。（7）凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（8）经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
（9）出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历的详细讨论记录亦附于病历内。
（10）经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。5、门诊病历书写要求
（1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主要的阳性或阴性症状、诊断（或拟诊）及治疗、处理意见等均需记载于病历上、由经治医师书写签字。
（2）每次诊察应另填写时间。
（3）门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院原因和初步诊断。
（4）必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于三次诊查后作出。
附：病历书写的有关规定：
①年龄：应填写实足年龄或出生年月。
②职业：应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。③入、出院诊断日期：应注明年、月、日、小时（以24小时算）。④出院诊断：应按主次疾病顺序填写，一般不得以症状代替诊断。


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6、诊断符合：指第一诊断相符者，不得随意更改。
（1）门诊诊断：指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。（2）入院诊断：指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊断。
（3）出院诊断：指患者出院时所确定的最后诊断。（4）病理诊断：主要指各种活检及细胞学的诊断。7、入院后确诊天数：指患者入院后明确诊断所需的天数。8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。
十、病历书写质量二级考核制度1、科级病历质量管理与考核：（1）住院医师
按《江苏省住院病历书写标准》（以下简称《标准》），《住院病历质量评分表》（以下简称《评分表》）的规定书写和完成病历。
（2）主治医师
按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。
（3）（副）主任医师
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。
（4）科主任
经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。
2、院级病历质量管理与考核：


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（1）医务科每月组织人员对各科室（病区）的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
（2）病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。
（3）对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。
3、病历质量基本要求：
（1）按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分≥96分。（2）无因质量缺陷而负法律责任的病历。4、其他：
（1）任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。（2）患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。
（3）不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。
十一、医嘱制度
1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看患者就开医嘱的草率作风。


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3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
4、附辅助检查时限规定：
（1）医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检查情况。经治医生要注意追踪报告单，并对结果进行认真分析。
（2）白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当日完成检查，晚上入院患者的血常规和心电图检查应在第二天上午完成检查。
（3）非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原则上应在医嘱第二天完成检查，特殊情况（如患者不合作）不能及时检查时应报告医生，并在病情得到有效控制后尽快完成检查。
（4）夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根据病情需要立即做时，由值班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的检查项目，报告医务科同意后转送外院检查。

十二、各级医疗人员去向报告制度
1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。
2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。
3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。
4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志，以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。


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5、各级医师外出时，必须保持通讯工具的畅通，以便及时联系，保证医疗工作的正常进行。

十三、操作报告制度（一）集体讨论制度
1、新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安全，有效地应用于临床工作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。
2、病区预讨论：由病房主任或专业组长主持，病区医师及护士长参与，充分发挥意见，认真讨论，并有详细记录，其结果形成书面报告(附相关资料报科主任。经科主任修改后，提交科内大讨论。
3、科内大讨论：由科主任主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民主集中制，对该项操作的适应证、并发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应作详细书面记录，同时制定出新的有创操作的操作常规。

（二）报批程序
1、对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、申报、审批、知情同意等一系列程序。
2、在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医务科备案，申请报批。
3、医务科同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向市物价部门报批，确定收费价格。

（三）知情同意程序
1、在进行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性。


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2、强调操作可能引起的并发症和存在的其它问题，让患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在相应"知情同意书"上签字后，方可实施。

（四）对疗效的分析评价程序
1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测，并进行评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
2、认真详细记录病历。
3、定期总结病历，与常规操作进行比较。4、检索文献，查阅资料，与其它医院进行比较。5、写出报告或文章。
十四、手术室工作制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。
3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。
4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，


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方可办理暂借手续。麻醉药品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种手术。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
7、手术通知单须手术前一天下午16：00经科主任签字后送交手术室，以便准备。
8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。
9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。
10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。
11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院长及器械科酌情处理。精密仪器专人保管、定期保养。
12、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。13、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。
14、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。十五、麻醉科工作制度
1、科主任或主治医师，按手术通知单、手术种类、患者状况、妥善安排第二天手术麻醉工作。
2、负责麻醉的医师，应于手术前一日到病房熟悉病案（包括各种检查和手术步骤），对患者病情做出正确估计，选择适当的麻醉方法，开好麻


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醉前医嘱，重大手术或有特殊情况时与术者一起讨论，共同制定麻醉方案，并向家属交待病情并签定麻醉同意书。
3、对重危患者和新开展的手术，参加手术科室的术前讨论会，共同制定麻醉方案和处理原则。
4、麻醉前要做好各项准备工作，确保麻醉用具完好，用药安全。定期检查麻醉机、监控仪器的工作情况。
5、麻醉师在麻醉期间要坚守岗位，严格按照常规操作，术中进行严密观察，按记录单内容认真填写，如有异常情况与术者共同研究，妥善处理。确保术中患者的安全。
6、手术结束，麻醉基本复苏后，麻醉者护送患者回病房并向值班人员交待麻醉经过及注意事项。
7、认真进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，要协调病房医师及时处理，避免出现严重并发症。
8、麻醉后，病例应按要求进行总结，记录单上要有麻醉的完整记录及麻醉医师签名。记录单由专人登记、保管，以备查询。
9、麻醉后，要及时清理麻醉用过的器械，妥善保管。重复使用的器械，必须定期严格消毒，定期检修，及时补充麻醉及急救药品。麻醉机、监控仪器用完后放回原处。
10、值班人员必须坚守岗位，随时准备参加急诊手术麻醉及危重患者的抢救工作。
11、负责门诊及住院部的会诊协助治疗工作。
12、对危重患者的抢救工作，及时参加讨论提出处理的最佳方案。
十六、麻醉访视制度
1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历和各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手


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术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案并做好各项准备工作，并签署《麻醉知情同意书》。
2、麻醉前，应认真检查麻醉用品，器械是否完备，运转是否正常，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如发现有异常情况，及时与手术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
4、手术完毕，麻醉终止，要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其重危患者，新开展的麻醉方式应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症向上级汇报。有严重并发症者随访不少于3天。
6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管、定期检修，麻醉药品应及时补充。
7、随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者。
十七、医患沟通制度
1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，根据我院特点，特制定医院医患沟通制度。
2、沟通的时间（1）入院前沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属


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的意见，争取他们对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。
（2）入院时沟通
病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通；患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或家属进行正式沟通；平诊或急诊入院的患者均需签注入院知情同意书。
（3）入院3天内沟通
医护人员在患者入院3天内必须与患者和家属进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。
（4）住院期间沟通
内容包括患者病情变化时的随时沟通，有创检查及有风险处置前的沟通，变更治疗方案时的沟通，贵重药品使用前的沟通，发生欠费且影响患者治疗时的沟通，急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通，特殊检查和治疗时的沟通，输血前沟通以及医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。
（5）出院时沟通
患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
3、医患沟通的内容（1）诊疗方案的沟通
①、既往史、现病史；②、体格检查；③、辅助检查；④、初步诊断、确定诊断；⑤、诊断依据；⑥、鉴别诊断；⑦、拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；⑧、初期预后判断等。
（2）诊疗过程的沟通



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医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。
（3）机体状态综合评估
根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。
4、医患沟通方式
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
（1）床旁沟通
首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。
（2）分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。



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对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士共同与家属进行正式沟通；
对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者或家属沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。
（3）集中沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室。
（4）出院访视沟通
对已出院的患者，医护人员采取电话方式或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。
5、沟通的方法（1）沟通方法
①、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。


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②、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
③、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗的患者，对有激越、冲动、伤人、毁物行为或倾向的患者进行强制性约束治疗，家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊情况的患者，应当采用书面形式进行沟通。
④、集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
⑤、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-医之间，医-护之间，护-护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免让患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
⑥、实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。
（2）沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则做到以下几点：
①、一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者或家属渲泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
②、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
③、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
④、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。


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6、沟通记录要求
每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有内容的沟通记录。
7、纳入考核评价
（1）医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立作为质控点。
（2）设立医患沟通单项奖。
（3）因没有按要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，从重处罚。

十八、门诊部工作制度
1、门诊部应设有平面示意图和服务台，有专人负责答询服务，听取意见，同时设有意见箱和意见簿。
2、有专人负责分诊，指导患者挂号就诊，避免拥挤，尽量缩短候诊时间。
3、实行首诊负责制，对待患者热情、亲切，不得推诿、侮辱、讥讽患者。
4、重症患者就诊，应有家属或单位同事陪同。
5、门诊急诊的各类抢救药品及器械要有专人管理，准备齐全，经常检查，及时补充、更新和消毒。
6、对就诊患者应及早明确诊断，及时治疗，三次不能明确就诊者应请示上级医师或会诊。
7、门诊的疾病诊断证明只限于疾病诊断及休息建议，不得做劳动能力鉴定；开写时要认真负责，严格掌握，不见患者不得开写。


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8、完成上级分配的培训、带教、科研任务。
9、加强与住院处和病区的联系，做好患者的入院工作。患者如需住院治疗由接诊医师决定。
10、门诊工作人员要严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班工作。
11、做好门诊统计工作，按时将统计资料送报院医疗信息统计室。12、严防医院感染，注意隔离消毒，注射室、换药室、观察室等要定时消毒。发现传染患者，应介绍到指定医院诊治，同时应立即进行污染区的有效消毒，做好传染病报告工作。
13、做好节假日和下班后的急诊接待工作。
14、做好门诊部的清洁卫生和安全保卫工作，每天门诊结束，应关锁各科室门户。

十九、门诊疾病证明发放制度
1、门诊部医师可出具疾病诊断证明书，同时在病历上做好记录，以备核对。
2、医师出具疾病诊断证明书必须客观、实事求是。
3、出具的疾病诊断证明须加盖门诊疾病证明专用章才能生效，临床医学鉴定须加盖医务科公章方能生效。
4、医院要建立疾病诊断证明本签领和用完核销手续。
二十、患者投诉处理制度
1、凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。
2、院办公室负责受理和办理本院的患者或家属投诉处理事项，其主要工作是：


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（1）全面负责医院各种纠纷和患者投诉，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立患者投诉处理登记本，在门诊部公布投诉电话号码，并设置意见箱。
（2）对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理,及时向分管副院长反馈情况。
（3）及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听患者呼声，收集患者意见，及时改进不足。
3、办公室要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作。凡有信访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出意见和建议。
4、对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，办公室要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。
5、凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议报院办公室交院长办公会议审议。
6、办理的投诉事项应在收到投诉意见的当天解决或在15个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的,时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。
7、投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在15个工作日内立卷归档。
8、各科室办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。


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二十一、患者医疗信息资料查阅制度
1、为方便患者查阅医疗信息资料，根据《医疗事故处理条例》的相关条款规定，特制定本制度。
2、患者若想查阅个人信息资料，有权向医院方面提出复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。若患者提出需要以上医疗信息资料，可向主管医生或主管护士长提出，由主管医生或主管护士长向上级领导提出申请。
3、申请应当提供以下内容：
（1）患者或其他组织的姓名、名称、身份证明、联系方式。（2）所需医疗信息资料的内容描述和使用目的。
（3）病区提供医疗信息资料后须留有患者或患者家属的证明或签字。4、患者依照规定要求复印或复制病历资料的，医院应当提供复印或复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者或患者家属在场。
5、患者提出需要住院医疗信息资料时，可向主管医生或主管护士长提出，由主管医生或主管护士长向主管领导提出申请，经主管领导批准同意后交由医务科向患者提供所需住院医疗信息资料。医务科收到申请后，应当场登记，并根据下列情况及时给予答复：
（1）住院医疗信息资料属于主动公开范围的，应当告知申请人可以获得患者信息时间、场所、方式和途径；医院应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，收费应当详细列出申请人需支付的费用明细和收费标准、依据。
（2）住院医疗信息资料属于免予公开范围的，应当告知申请人不予公开，由申请人向患者解释。


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（3）不属于医院掌握范围的，应当告知申请人；能够确定该信息掌握机关的，应当告知申请人联系方式。
（4）申请的信息不存在的，应当告知申请人。
（5）申请公开的内容不明确的，应当告知申请人更改、补充申请。
二十二、传染病报告制度
1、根据中华人民共和国传染病防治法规定，各临床医师均为传染病疫情报告责任人。在诊治工作中发现传染病患者，按传染病防治法规定，填写疫情报告卡。
2、传染病防治法规定的传染病和病名。（1）甲类传染病：鼠疫、霍乱。
（2）乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性乙型脑炎、猩红热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。
（3）丙类传染病：肺结核、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、血吸虫病、绦虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风诊、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒、以外的感染性腹泻病。
3、报告要求：传染病防治法规定，凡发现甲类传染病的鼠疫、霍乱，乙类传染病的艾滋病、肺炭疽、登革热患者以及传染性非典型肺炎（SARS）、病原携带者及疑似患者，应立即电话报告患者发病所在地区疾病控制中心，同时填写传染病疫情报告卡送医务科，医务科在6小时内报出，乙类传染病及疑似患者报卡于12小时内送医护办。
4、各临床医生要熟悉传染病防治法的有关规定，熟记传染病的分类及各传染病的主要病种的诊治原则，防止漏诊、误诊，对自己不能确诊的疑难、危重患者，应请上级医生会诊或上报医务科，请有关疾控部门会诊处理。


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5、各临床科室设立传染病疫情报告登记本，报告医生应按登记本上的项目逐项填写完整，要求字迹清楚。
6、病疾情报告卡的填写不合格者，重填者作迟报论处，不能重填者按漏报处理，如因迟报、漏报而造成不良后果者，按传染病防治法规定处理。实习医生、进修医生填写不合格者，追究带教医生的责任。

二十三、医疗质量管理组织工作制度
1、医院建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责医疗服务质量管理工作，加强对各项医疗核心制度的落实；加强对医务人员的质量管理教育，提高对质量管理认识，强化服务质量意识，预防医疗事故的发生，促进专科医院科学的发展。
2、医疗质量管理组织下设医疗、护理、医技、院感、门诊和病历质控小组。
3、审核医院医疗、护理、药剂、检验、后勤管理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。
4、监控各临床科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节及时制定整改措施，不断提高医疗、护理质量。
5、对重大医疗事故争议及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。6、定期（每季度）召开管理会议，总结季度医疗质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向，保障学科持续发展。
7、建立质量管理信息网络，完善医疗质量信息管理。
二十四、病案质量管理工作制度
1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。


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3、根据《江苏省病历书写规范》及有关材料要求制定专科医院病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。
4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
5、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
7、每年召开1-2次会议，分析讨论病案质量，及时通报全院，也可根据情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见。

第三节护理管理制度
一、护理部工作制度
1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。
2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
3、合理计划和调配安排护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。
4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
5、全面实施以患者为中心的整体护理。


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6、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。
7、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。9、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。
10、掌握全院护理人员工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

二、护士素质要求（一）护士道德规范
1、救死扶伤，实行革命的人道主义，为患者解除痛苦。
2、尊重患者的人格和权益，同情、理解患者，不准嘲笑、挖苦、斥责、侮辱患者，不泄漏患者隐私。对所有患者一视同仁，满腔热忱服务。
3、工作中严肃认真，细致周到，准确及时，敏捷果断，尽职尽责。4、刻苦钻研业务技术，尊重科学，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
5、廉洁正直，遵纪守法，忠诚老实，实事求是。出现差错事故不推卸责任。不以权谋私，拒绝接受患者的馈赠。
6、慎言守密，实行保护性医疗，对患者的病情解释，要按医生的口径答复，避免因语言不慎造成误解。对于难以医治的疾病，应对患者保密，但对家属应如实说明。
7、团结协作，树立集体观念，服从领导，尊重同行，互相学习，互相支持。


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8、文明礼貌，语言亲切、温和、文雅、耐心，对不同年纪的人要使用文明语言规范，严禁在病房内大声喧哗，在患者亡故时要表情严肃，对家属要表示同情并安慰家属。
9、勤俭节约，杜绝浪费。（二）护士仪表要求1、礼仪要求：淡妆上岗。
语言：温和、礼貌，注意保护性医疗语言。
检查：遇到来病房检查的人员要主动起立迎接，检查结束要将检查者送出病房。
电话：接电话时要说：“您好”“请问您找谁”，并且要热情为别人找人，不要在病房内高声大喊。
问路：不论在医院的任何地点，只要穿着工作服，遇到有人问路，请停下来为别人指路，直到询问者清楚为止。
操作：要主动向患者问好，解释操作过程，询问患者情况，了解患者心理反应，给予心理护理。
查房：要主动向患者和家属问好，耐心询问患者的情况，对患者提出的问题要及时给予答复。
2、头饰
帽子：干净、整洁，不应叠起放在兜内。发卡别在帽子的后面，不能别在前面。发卡应为浅色，不用黑色，发卡大小合适。除特殊工作岗位要求外，不应带圆帽。
头发：散发及过肩长发必需戴发网，不应使用颜色鲜艳的发卡。3、着装
服装：干净、整洁，配药时尽量避免将药液洒在护士服上。鞋：按要求穿着工作鞋。
4、首饰：工作时不带戒指、不染手指甲、不带耳环和耳坠。5、要求佩带胸卡。


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（三）护士服务用语
1、护士与患者及家属谈话时要语调、音量适中，语速不要过快。2、在工作中要使用文明用语，如您好、请、谢谢、对不起、别客气、没关系、请稍等、早上好、晚安、再见等。称呼要得当，如“大爷”、“大妈”等，禁止使用不礼貌语言。
3、文明用语使用范例：
（1）接电话与打电话时应与对方先问好，如“您好”，语言要关切，结束交谈时说“再见”“谢谢”等。
（2）同志之间打招呼，上午问候“早上好”，下午问候“下午好”等，还可以直接说“你好”，对来宾一定要站起来迎接，问好，询问有什么需要。
（3）工作期间，无论是工作人员之间还是与患者之间，以合适的称谓称呼，语言要亲切和蔼。
（4）微笑自然，彬彬有礼。与患者讲话时眼睛应正视不应斜视或看别处，征求意见时态度要诚恳。
（5）工作有差错时，根据情况可当面向患者道歉并及时纠正，如患者或家属有过激行为，要做到四不：不冷、不顶、不推、不硬，还要冷处理，让三分，话和气，必要时找上级领导解决。（四）护理服务纪律
1、遵守医院的各项规章制度，做到不迟到、早退和无故缺勤，如违反规章制度，按医院的相关规定处理。
2、工作时间不做与工作无关的事情，不准扎堆聊天、嬉戏打闹。3、护理人员所记录的文件要符合规范，保证护理文件的严肃性和完整性，为法律提供依据。
4、不能利用工作之便，以权谋私，更不允许向患者及家属索要钱物等。三、护理人员岗前培训管理制度1、培训目标：


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毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。
2、具体要求：
安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。
（1）新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各科室由护士长做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。
（2）护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。
（3）护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护理工作为主，可适当安排白班，两个月后再参加夜班工作。
（4）一年内完成护理病历10份，每份由所在病室护士长评议考核，年终为总体考核的部分依据。
（5）参加所在科室及护理组织的各项业务学习。
（6）新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，要仪表端庄，态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，搞好团结。
（7）年终时，由个人写好总结，所在单位给予考核并签署意见，经各科及护理部批准后方可转正，由院方正式录用。

四、护理业务培训制度
1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。
2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。
3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。


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4、参加院内外的继续教育学习。
五、护理“三基”考核制度
1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。
2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。3、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。
4、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。
5、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。

六、护理执业人员准入制度
1、从事临床护理工作的人员必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。3、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。
4、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。
5、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。
6、供应室消毒员必须持证上岗。
七、护理质量管理制度


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1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

八、护理会议制度
1、每季度召开一次全体护士大会，进行季度工作总结，部署下季度各项工作计划。
2、每周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本周护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。
3、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

九、护理文件管理制度
1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。
2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。


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3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4、患者不得自行携带病历出科室，出院病历按规定顺序排列。5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档，由病案室统一保存。
6、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。
7、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1－2次，做好质控记录。

十、护理夜查房制度
1、夜查房由全院护士长轮流参加。
2、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。
3、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。
5、查房内容：了解各病房的工作量、重患者护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。
6、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

十一、节假护理督查督导制度


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1、执行护士长夜查房制度。
2、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。3、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。4、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。
5、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

十二、护理人员紧急替代制度
1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。
4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

十三、护理人员请假制度
1、病假需凭正规医院“病情诊断证明”。
2、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。
3、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。
4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。
5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。


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十四、“五个到位”服务管理制度
1、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送。服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。
2、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。
3、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。4、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。
5、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。
6、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。

十五、护理制度实施登记制度
1、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。
2、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的作用。
3、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。4、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。
5、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。
6、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重患者上报登记、护理事故差错缺点上报登记、皮肤压伤登记报告、输血登记、患者转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物


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体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。
7、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。

十六、病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。
4、病区床位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单、被服清洁卫生。
5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。
6、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。
7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。
8、患者出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。9、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。
10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。
11、定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院规则。
12、定期召开工休座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。


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13、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。
14、病房卫生间要干净、无味。
十七、抢救工作制度
1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，处于备用状态。
3、护士紧密配合医生参加抢救，医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。
4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。
5、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。
6、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。
7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。
8、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。
十八、分级管理护理制度
分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作出统一标记，在患者一览表和床头卡上显示。
（一）特级护理1、病情依据：


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（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的患者。（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。（3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的患者。
2、护理要求
（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。
（3）认真细致作好各项基础护理，严防并发症。（二）Ⅰ级护理1、病情依据：（1）病重、病危。
（2）高热、昏迷、出血、五衰患者。
（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。2、护理要求：
（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理。（2）注意情绪变化，做好心理护理。
（3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，做好护理记录。
（4）加强基础护理，防止发生并发症。（5）加强营养，鼓励患者进食。（三）Ⅱ级护理1、病情依据：
（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。


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（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）普通手术后或轻型先兆子痫。2、护理要求：
（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起或在床边轻度活动。（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。
（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。
（四）Ш级护理1、病情依据：
（1）慢性病、新入院等待检查和手术者。
（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的患者。（3）能下床活动，生活可以自理者。2、护理要求：
（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者病情、思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视两次。（3）进行卫生宣教。
十九、护理交接班制度
1、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。
2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。
3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病


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历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
5、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
6、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
7、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。
8、交班内容：
（1）患者总数、出入院、转科、转院、手术人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。
（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
（4）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。
（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

二十、护理人员执行医嘱制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。


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2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。
3、医嘱要按时执行，并严格“三查七对一注意”，可疑医嘱问清后方可执行。
三查：操作前、操作中、操作后查
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。
4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。
5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。
6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。

二十一、护理查房制度
1、护理查房包括行政、业务、教学查房。
（1）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。
（2）业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。
2、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。

二十二、患者健康教育制度（一）入院教育


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1、知道自己有哪些权利义务。2、知道自己的分管医生和护士。
3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。
4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。
5、掌握标本留取、常规检查要点。6、学会用教育资料，掌握用药常识。（二）住院教育1、常规住院教育。
2、患者和家人是否可以参与教育活动。
3、诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。4、了解疾病的一般常识。5、心理卫生教育。6、介绍住院费用的查询。（三）出院教育1、出院后如何用药。2、如何活动和休息。3、如何加强营养。
4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快
5、按时复查。
二十三、消毒隔离制度
1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。


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3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。
4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。
5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。
7、有强烈传染性的患者，应安置在单独病室，病室应事先消毒。8、对出院患者，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。
9、传染患者按常规隔离，患者的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
10、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。
11、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。
12、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。
13、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。
14、治疗室抹布、拖把等用具应专用。
15、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。



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二十四、护理安全制度与防范措施（一）管理制度
1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。
6、抢救器材做到“四定”（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）“三及时”（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。
7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。
10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。（二）监控措施
1、氧气管理、用氧管理：
（1）用氧过程中严格遵守操作规程。
（2）告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。（3）定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。
（4）中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。
2、对危重患者及小儿防止发生意外措施：


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（1）防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。
（2）防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触患者皮肤。
（三）制度落实
1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。
2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。
3、对急危重症患者，做好各项基础护理。
（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。
（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。
（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。
二十五、护理差错、事故报告制度
1、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
2、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。差错事故责任者，应在三天内提交书面检查材料。


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4、发生差错事故的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、差错事故发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。
8、护理部定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
二十六、患者入院、出院、转科制度（一）入院
1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。
2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。
3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否则按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。
4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。（二）出院
1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。
2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。
3、患者及家属办理结帐手续。4、责任护士为患者做好出院健康指导。


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5、出院前征求患者意见或建议。
6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。7、做好终末消毒。（三）转科
1、患者需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。
2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至患者转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重患者当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。
3、转入科医师按新入院患者检诊规定书写转入记录。值班护士向患者详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

二十七、患者安全转运制度
1、患者转运包括所有患者从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。
2、一般患者转运须有护士或医院内其他人员陪同。
3、除患者责任护士以外的工作人员在转运患者前（包括患者去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该患者安全负责。
4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）
5、危重患者（手术患者）转运前护士应协同医生稳定患者病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。
6、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。


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7、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代工作。
8、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察患者的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。
9、转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。
10、转运后应向接诊人员详细交接班。
二十八、患者饮食管理制度
1、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行。
2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。3、开饭时工作人员执行饮食医嘱。
4、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。
5、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。6、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。7、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。
8、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。
9、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。
二十九、探视、陪护制度
1、探视者要按医院规定的时间探视。
2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。3、患传染病流感患者禁止探视。


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4、重症监护室谢绝探视。
5、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。
6、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
7、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。8、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。9、陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。
10、节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。
11、陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。12、当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。
13、陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

三十、住院患者外出管理制度
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。
2、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“离院”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。
3、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。4、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。
5、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6、外出患者应按时返院。


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三十一、安全用药与用药后观察制度1、遵医嘱及时准确用药。
2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时患者（或家属）参与确认。
3、口服药按时发放给患者，看服到口。
4、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。
5、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。
6、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
7、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
8、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
9、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题
10、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。
三十二、病房药品管理制度
1、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症患者按医嘱使用，任何人不得私自拿取。
2、小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。3、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。


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4、抢救药品应定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查。
5、患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。
6、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。
7、加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控，病区应予支持配合。

三十三、病房器械与物品管理制度
1、医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保证性能良好。
2、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理或消毒后归还原处。
3、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥，用后保管者要检查性能并签字。
4、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。
5、在护士长领导下，各类物品要指定专人管理。常用物品每天检查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。
6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿。
7、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。


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8、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借。
9、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并签字。

三十四、住院病历管理制度
1、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
2、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
4、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。

三十五、手术室工作制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。
3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。


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4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借手续。麻醉药品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种手术。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
7、手术通知单须手术前一天下午16：00经科主任签字后送交手术室，以便准备。
8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。
9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。
10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。
11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院长及器械科酌情处理。
12、精密仪器要设专人保管、定期保养。
13、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。14、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。
15、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。


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三十六、监护（抢救）室工作制度
1、监护室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。2、坚守工作岗位，不擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录。3、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态。4、严格执行清洁消毒制度，不允许入室探视。5、严格交接班，认真执行岗位责任制。
6、每日进行护理查房，根据病情认真做好护理记录。
三十七、治疗室工作制度
1、保持室内清洁，每天用消毒液擦拭两次。非工作人员不得进入治疗室。
2、器械、物品做到五固定，及时领取，上报损耗，严格交接手续。3、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、毒、麻、限剧药，贵重药品加锁保管，严格交接班。
5、严格执行无菌技术操作，进入注射室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格区分有菌区与无菌区域。
6、无菌溶液、无菌容器、器械消毒液等定期更换。
7、已用过的注射用具要随时清理、清点，一次性医疗用物要按有关规定处理（消毒、毁形、回收、登记）。
8、无菌物品须注明灭菌日期、有效使用期和责任者，超过一周者重新灭菌。

三十八、换药室工作制度
1、换药室是对患者各种创面进行处理和更换敷料的场所。换药室内应保持清洁、整齐，光线明亮，要尽量减少不必要的人员进入。


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2、每天用紫外线消毒空气2次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料及时倾倒，用过物品及时处理，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，每月空气培养1次，进行监测。
3、工作人员应戴口罩、帽子，每次换药前均应彻底洗手，并严格执行操作规程。
4、认真检查患者伤口情况，发现异常立即报告医师并做相应处理。5、严格无菌技术。换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管通畅，每人专用一套换药用具。
6、伤口换药前按原则顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。
7、特殊感染伤口换药时，应戴手套，用过的敷料要全部焚烧，其他用具应先消毒后清洗。
8、建立定期消毒制度。室内各种消毒物品，从消毒容器内取出后无论是否使用，一律不得再放回。
9、室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，及时补充。10、严格区分清洁区、半清洁区与污染区，各类物品不得混放，每日检查、补充、更换消毒。
11、换药碗、罐、弯盘、持物钳每日高压消毒1次，放置无菌钳（镊）的无菌罐每日高压消毒1次，消毒液每日换1次，对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理。

三十九、门诊注射室的工作制度
1、门诊注射室主要负责急诊各科患者的药物注射治疗任务，以方便患者。
2、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术、高度的无菌观念和责任心。


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3、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日2次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。
4、着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向患者做好必要解释。
5、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度(三查：查批号、有效期、药品有无变色、沉淀、裂纹；五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法。嘱患者保管好注射单。
6、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻患者痛苦。
7、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。
8、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个患者治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。
9、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。
10、无菌持物钳(镊消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。

四十、无菌操作原则
1、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，避免人群流动，尘埃飞扬。
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，纱布口罩应以6－8层纱布缝制，宽14cm，长16-18cm，带长30cm。一般情况下，纱布口罩应每4-8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换。刷洗双手，必要时修剪指甲。


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3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。
4、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。
6、一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染。近年一次性无菌用品的推广使用，提供了诸多方便。

四十一、操作安全制度1、严格执行“三查七对”。2、严格实行无菌操作规程。3、保持静脉穿刺处清洁干燥。
4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一般胶布（仅为清洁）每日更换。最好使用无菌透明敷料，应3-5天更换一次，夏天可2天更换一次，敷料不粘或污染时应及时更换。

四十二、门诊导医工作制度
1、在门诊部主任和科护士长的领导下开展工作，服从导医组组长的安排。


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2、树立“替患者着想，为患者分忧”的服务理念，严格遵守护士行为规范，提高服务意识。仪表端庄，衣着整洁，佩带彩带，树立良好的导医形象。
3、遵守劳动纪律，严格请假制度，坚守岗位，不串岗、不脱岗、不逗留、不闲谈、不做与工作无关的事。
4、巡视门诊大厅，指导患者建卡、挂号、打印导诊单、缴费、打印化验结果、取药等，有效分流疏散患者。
5、主动询问患者病情，准确分诊并指导患者就诊；主动介绍医院概况、科室组成、医院设备、门诊各科情况、技术水平及专科特色等；
6、耐心解答患者及其家属提出的各种疑问，为患者提供就医方向、路线，选择最佳检查程序，使患者顺利地得到检查、诊疗。
7、为患者提供便民服务，如水杯、轮椅、雨伞、测量体温、血压等，主动陪同年老、体弱及身残的患者挂号、诊治、收费、取药等，必要时全程陪同，为患者排忧解难。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。
8、协助做好发放化验单的工作，认真仔细核对姓名、发票及病历，做到准确无误。
9、加强健康教育，为患者提供健康宣传资料，如发放院报、健康知识讲座通知及健康宣教折页等。
10、征询、收集患者对医院意见，发现问题，及时向门诊部汇报。
四十三、护理风险安全防范措施
1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
2、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。


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3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救患者结束后６小时内据实补记。
8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。



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四十四、各项护理操作前告知制度
1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的和必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
四十五、重要护理操作告知制度
1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
3、必要时由患者家属签字。
4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
四十六、标本采集核对制度
1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、采集标本严格遵医嘱执行。
3、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
4、标本采集时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
四十七、皮肤压伤登记报告制度


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1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
3、填写皮肤压伤观察表。
（1）在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
（2）在“转归”栏中，填写出院、转科情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。6、患者出院后，将此表及时上交护理部。
四十八、皮肤压伤评估标准1、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
2、院外皮肤压伤
患者入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：
Ⅰ期：褥疮痊愈月质量总分加１分Ⅱ期：褥疮痊愈月质量总分加２分Ⅲ期：褥疮痊愈月质量总分加３分Ⅳ期：褥疮痊愈月质量总分加４分


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未愈或治疗护理1周内出院不加分。3、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
4、院内皮肤压伤
入院后患者出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：
Ⅰ期：褥疮月质量总分减１分Ⅱ期：褥疮月质量总分减２分Ⅲ期：褥疮月质量总分减３分Ⅳ期：褥疮月质量总分减４分
四十九、难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
1、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
3、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
4、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。5、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。


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6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8、护士长应于褥疮发生后实地查看患者，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

五十、护理投诉管理制度
1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。3、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
5、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。
（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

五十一、危重患者报告制度


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1、各科室对危重患者进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使患者得到最佳的护理。
2、需要报告的危重患者包括：（1）需要特殊护理的患者。
（2）住院期间病情突然发生变化需抢救的患者。（3）因病情危重急诊入院需进行抢救的患者。3、报告程序及时间：
（1）病房有危重患者时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。（2）护士长接到报告后，当日查看患者并填写“危重患者上报登记表”，然后立即报告护理部。
（3）护理部接到报告当日由专职人员到病房查看患者，检查记录指导协调护理工作。

五十二、危重患者护理质量管理制度
1、对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。2、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并有责任护士签名。
3、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。
5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
7、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。


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8、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
9、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制度。
10、采取相应措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制度。
11、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
12、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
13、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

五十三、护理业务培训与“三基”考核制度
1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。
2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。
3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。
4、参加院内外的继续教育学习。
5、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。
6、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。


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7、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。
8、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。
9、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。

第四节供应室管理制度
一、供应室工作制度
1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋。2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。
3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区、生活区分开，污染物品与清洁物品分开，未灭菌与灭菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。
4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有脓血的器械须由科室初步清洁。凡传染病患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再交给供应室。
5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。6、严格执行工作人员手的消毒规程。
7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
8、每日认真清点检查各类物品并记录，做到供应及时。9、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。
10、做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。


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二、供应室消毒灭菌隔离制度
1、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区严格划分。路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。
2、工作人员必须着装整洁，换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服、口罩、戴手套，严格遵守各区操作原则。
3、严格划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。
4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉。回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。
5、下送车和下收车应分开放置，分开使用。每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。
6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程，被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧。接触污染物品后必须洗手。
5、高压锅内每次都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达100%。每月做生物监测一次，每月对无菌物品抽样做一次细菌培养，有记录。

三、无菌物品管理制度
1、经灭菌的各种物品要标记醒目，注明消毒日期和责任者。经效果监测合格后，进入无菌间存放，由专人经无菌物品发放口发放。
2、凡进入无菌间的无菌物品，根据消毒日期的先后，进入无菌间放置。无菌物品应分门别类放在橱、柜内、物品排列整齐，以左进右出、上进下出为原则。
3、拿取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。


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4、每日检查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包、散包和标记不清者，要禁止发放。
5、发放时要认真仔细，按着先消先发、后消后发的原则，准确发放，不得有误。
6、对无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。7、无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒净化1小时。
8、非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿取无菌物品。
四、供应室清洁卫生制度
1、供应室是医院内污染医疗器具的集散处，在完成日常工作后，务必坚持室内消毒制度。
2、根据各房间的工作性质与房间大小的不同特点，灵活选用消毒方法，确定消毒时间，同时要适时做消毒效果监测。
3、无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天用500mg/L含氯消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培养，并保留化验单存档。
4、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清理滤水口杂物，用500mg/L含氯消毒液消毒池内，消毒机消毒2小时。
5、各房间每日要进行清洁卫生，每周进行一次全室大扫除。
五、下收下送制度
1、每日两次由当班护士将灭菌物品送到各个科室，工作人员要认真负责服务热情。
2、下收下送车要有“污”、“洁”标记，回收及发放物品要分车分人进行。


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3、发放与回收更换物品要做到：双方签字、数目清楚、质地完好，若有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。
4、各器械、穿刺针用后立即常水冲净血渍、污渍。传染患者用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号，再交供应室做单独处理。
5、各种器具包布不得用作其他用途。
6、穿刺包与治疗包等用后，由使用科室护士初步处理，各种消毒盒、储槽等检查合格后双方如数清点。
7、如在下收下送中供应室与医疗科室发生争执时，由双方护士长本着相互尊重、互谅互让的原则适时稳妥处理。

六、供应室安全制度
1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。
2、凡接触污染的物品，尖锐的器械及刺激性的气、液体、必须做好职业防护，比如穿带隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。
3、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。
4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。
5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄露。取放物品时应戴口罩和手套，不论满的或空的气体罐均应专门放置，班班交接。
6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。
7、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。


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七、供应室差错事故预防制度
1、对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。2、严格执行各项操作规程，各类物品严格按标准处理，各种包需两人核对后包装。
3、严格交接班制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大交班一次。
4、各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。
5、对新调入的同志、实习同学、进修人员专人带领，使其尽快熟悉工作。
6、高压的物品经监测不合格者，不允许进入无菌间，要重新灭菌。7、消毒员在进行消毒工作前，要仔细检查仪器的性能，发现异常及时报告检修。

八、供应室查对制度
1、回收物品时,认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。
2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、浓度和注意事项等。
3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带(标签、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求。抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。
4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前：查数量，查规格，查装载方法，查灭菌方式。装锅后：查压力，查温度，查时间，查浓度。


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