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2020年空军军医大学第三附属医院

新技术新业务项目申请书

项目名称：

申报科室：

项目负责人：

开展时间：

一、项目基本情况

二、立项依据

（该项目国内外研究现状及发展动态分析，需结合临床发展趋势来论述该项目的意义；或结合临床实践中迫切需要解决的关键科技问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录。）

三、实施方案

（简述该项目应用的具体方案设计，包括遴选机制、评价标准、疗效评定等。）

（诊断或治疗效果等；适应症、禁忌症、并发症及防范措施等；技术上或理论上的创新突破点。）

四、前期基础及有效性、安全性及先进性说明

（新技术应用的质量保障措施及持续改善机制；新技术应用可能存在的意外风险及其防范举措。）

五、质量控制及风险防控

六、近远期效益分析

（简述新技术应用产生的综合效益，以指标化的方式清晰列出。包括拟开展的病例数，预期达到的疗效，产生的经济、社会效益，拟发表相关临床类文章、申请专利数，规范指南建议案项目推广的范围及指导性等）

七、项目预算

（新技术开展所需设备、耗材，技术推广宣传、患者补助等经费，参加学术交流费用。备注：项目审批后要严格按照财务时间节点上报项目预算，方可使用）

八、科室意见

申请科室意见：

科主任签名：

年月日