解除劳动关系申请书
单位：
申请人： 男（女） 族，身份证号：
家住：
申请人于 年 月 日在你单位不慎造成 伤，经在 治疗痊愈于 年 月 日
出院 治疗终结。
1、自愿解除在单位工作的劳动合同、终止劳动关系，并放弃其相关权利。
2、自愿放弃离岗时的职业健康检查及相关的一切权利。
3、我自愿自行负责今后与此伤有关的一切后遗病症（含职业病）等全部法律责任和费用。
4、自愿与单位协商解决一次性工伤医疗补助金。
5、若我与单位就此伤补达成了协议，我将坚决按照协议约定内容执行。并自愿放弃协议约定金额和约定内容外的相关一切权利（包括仲裁和诉讼等权利）
6、如我反悔其申请内容和我与单位就此伤补偿达成了的协议内容，愿赔偿单位因此造成的一切损失。
特此申请！
用人单位意见： 申请人：
年 月 日
