2020年专精特新“小巨人”企业申请书

附件2

2020年专精特新“小巨人”企业





企业名称(盖章) 推荐时间 推荐单位(盖章)

工业和信息化部制

1
填报说明

一、本申请书第一至第五部分由申请专精特新“小巨人”的企业(以下简称“申请企业”填写。第六部分由推荐单位填写。
二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门(简称省级中小企业主管部门)
三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。
四、申请企业须根据本通知列明的申请条件,上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假,取消本次申请资格,且三年内不得申请。
五、省级中小企业主管部门通过“专精特新”中小企业在线报送系统,打印(A4纸双面印刷)和审核。纸质材料应与在线填报材料一致。
七、省级中小企业主管部门须严格按照第六部分所列初核指标,认真对企业填写内容进行初审核实,提出推荐意见并加盖公章。

2
一、企业基本情况
企业名称 通讯地址 法定代表人 联系人 传真 注册时间 统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准》(工信部联企业2011300号),企业规模属于 所属行业1


电话 电话 E-mail


注册资本(万元)


所在省份 邮编 手机 手机


中型 小型 微型

具体细分领域名称 从业人数 企业类型

国有 合资 民营 其他
2022年上市计划(如有,请填写)
上市情况
拟筹备上市
(□上交所 板, 上交所 科创板 深交所 板, 深交所 创业板 深交所 中小板, 新三板
未上市 已提交上市申请 已上市 (股票代码:
二、经济效益
重要指标
营业收入 主营业务收入
2018 万元 万元
2019 万元 万元
预计至2022年目标


1按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017》的大类行业填写所属行业。
3


主营业务收入增长率 利润总额 净利润总额 净利润增长率 资产总额 负债总额 资产负债率 上缴税金
近三年是否获得股权投资
% 万元 万元 % 万元 万元 % 万元
% 万元 万元 % 万元 万元 % 万元


如是,请填写金额: 万元
三、专业化程度
主导产品名称 主导产品类别2 行业领军企业(3个以内)
属于《工业强基工程实施指南(2016-2020年)》 “四基”领域中


从事该产品领域的时间(单位:年)

1. 2. 3.

核心基础零部件(元器件)关键基础材料 先进基础工艺 产业技术基础
是,如是,请说明(含产业链补链强链情况,产品性
是否属于关键领域补短板
能与国际一流产品水平对比 、国际竞争对手情况,80字以内)
1. 2. 3.

2018
2019
预计至2022年目标
主导产品为知名大企业直接配套(3个以内)
重要指标
主导产品国内市场占有率 市场占有率: % 及本省排名 本省排名:
2市场占有率: %
市场占有率: %
本省排名:

对照《统计用产品分类目录》,填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称,并填写对应的8位或10 位数字代码。无法按该目录分类的,可按行业惯例分类。如是新产品请标明。
4


主导产品销售收入占 本企业营业收入比重 主导产品出口额
% 万美元
% 万美元
% 万美元
四、创新能力
技术研究院 企业技术中心 企业工程中心
研发机构建设情况
院士专家工作站
(企业自建或与高等院校、博士后工作站 科研机构联合建立
国家级 省级 国家级 省级 国家级 省级
合作院校机构名称(3个以内) 1. 2. 3. 研究领域已获得成果及应用情况(30字):


重要指标
研发经费总额
研发经费占营业收入比重 研发人员占企业全部职工的比重
有效专利总数
拥有发明专利 专利实用新型专利
情况
外观设计专利
2018 万元 % % 主持制( 参与制( 名称:
2019 万元 % % 主持制( 参与制( 名称:
预计至2022年目标


主持制( 参与制(

主持或参与制(修)的标准数量和名称
5


数字化赋能

□业务系统云端迁移 □已签订工业互联网平台等服务协议 (金额 万元 □业务系统云端迁移
数字化赋能计划、目
□已签订工业互联网(50字以内
平台等服务协议

(金额 万元
核心业务采用信息系统支撑情况(可多选) 高新技术企业(有效期内)
数字化水平应用率 %
□研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA □运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 (请说明)

□是 □否, 认定时间
五、经营管理
产品生产执行标准 自主品牌数量及名称 获得相关部门认定的特色称号情况(可多选)
□国际标准 □国家标准 □行业标准 □地方标准
标准全称

个。 (名称)。 1. 工业文化遗产□ 2. 地理标志产品□ 3. 中华老字号□ 4. 非物质文化遗产 (国家级□, 省级□) 5. 农业产业化龙头企业(国家级□, 省级□) 6. 其他 (请说明)
产品获得发达国家或地区UL CSA ETL GS
权威机构认证情况(多选 其他 (请说明)。 企业获得的管理体系认证情况(可多选) 新产业、新业态和新商业模式3(至2022年计划)
ISO9000质量管理体系或同级认证□ ISO14000环境管理体系认证□ OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他□ (请说明 (不超过3个)



3 国家统计局《新产业新业态新商业模式统计分类(2018)》
6


企业详细情况介绍
包括但不限于以下内容:
一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间,企业在细分领域的地位,企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。
二、企业主导产品情况。包括:主导产品是否属于关键领域补短板,产业链补链强链情况,为行业龙头或大企业配套情况,参与制定产品国际、国内及行业标准情况;近3年主导产品销售及市场占有率,主要客户群及销售地;企业主要竞争对手对比情况,产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况,产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况;知识产权积累和运用情况,参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。
三、企业创新基本情况。包括:企业拥有核心自主知识产权情况,研发机构建设情况,研发经费的保障情况及激励机制,研发创新带头人及创新团队情况,创新人才培养情况等。
四、企业制度建设基本情况。包括:企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度,知识产权保障制度,企业生产安全保障相关制度,应对各类风险机制,是否建立突发事件应急响应预案等。
五、企业获得的主要荣誉情况。
六、企业未来两年发展目标。包括:经济效益、创新研发投
以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密真实性声明
信息,本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人(签名) (企业公章)

六、初核推荐
初核指标 (请在符合的指标项 后面
(省级中小企业主管部门填写)
1.符合《中小企业划型标准》且上年度营业收入1亿元以上 2.企业主营业务收入占营业收入70%以上 3.企业主导产品市场占有率位于全省前3
4.企业三年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录
4项必备指标
7


打“
1.2年主营业务收入或净利润平均增长率10%以上 2.资产负债率不高于70%
3.拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利5项及以上□; 4.2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3% □; 5.研发人员占企业职工总数的比例不低于15%
10项可选指标
6.企业获得国家有关部门认定的特色称号(称号名称参照本申报书
(至少6项符第五部分第三条内容
合)
7.取得相关质量管理体系认证
8.产品生产执行国际、国内、行业标准等,或产品通过发达国家 和地区认证 9. 拥有自主品牌
10.至少1项核心业务采用信息系统支撑


经初审核实,该企业同时符合4项必备指标和 项可选指标(至少6项符合)同意推荐。
省级中小企业主管部门


推荐单位(公章)



期:




8


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