调 查 询 问 笔 录
调查（询问）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
调查（询问）地点：
调查（询问）人：
记录人：
被调查（询问）人姓名： 性别： 年龄：
电话： 工作单位：
职务： 地（住）址：
调查（询问）情况以下用“？、：”代
？ 我们是成县 工作人员，我们依法对你进行调查了解 在
干活 的相关情况，请你如实回答我们的提问，若有虚假应负法律责任，听清楚了吗？
：听清楚了。
？你单位的全称是什么？单位法人代表（姓名）是谁？你单位是何时何地注册的？
：
？请你现在给我们提供一份你单位的企业法人营业执照复印件？
：
？请问你单位是否按照《工伤保险条例》的规定参加了工伤保险？是否为 办理了工伤保险？如果办理了，请提供缴纳工伤保险的相关凭证（复印件）。
：
？ 是什么时候到 工作的？当时履行了什么手续？
：
？ 的工资是如何发放的（计件、计时、定额）？
：
？ 领取工资时办理了什么手续？请 现在提供一份工资发放花名册或工资支付凭证、记录的复印件，并加盖单位印章。
：
？ 何时与用人单位建立劳动关系的？是否签定劳动合同？ 与你单位之间存在劳动关系，你单位有无不同意见（争议）？
：
：
？ 平时正常的工作岗位是什么？是在何时（年、月、日、时、分）何地点、因作何具体工作而发生事故受伤？其伤情如何？
：
？ 受伤时，有哪些人在场？他们的具体姓名？
：
？ 受伤事故发生后，单位是如何处理的？
：
？到目前为止，单位共为 负担医药费多少元？现在
的伤情怎样？
：
？你认为 属不属于工伤？不属于工伤的依据是什么？
：
？你还有需要补充的吗？
：
？你以上所讲是否属实？
：我以上所讲都属实。
？以上笔录经你本人看过（或者经记录人向你宣读），与你所讲是否一致？如果一致，请你对以上记录签字并按指印。
：
被调查人：
调 查 人：
年 月 日
