学生体温检测登记表

姓 名

身份证号

监护人姓名

联系方式

家庭详细住址

是否为外地返焦人员

是/否

若是，是否在焦作居家

观察 7-14 天：是/否

假期间是否

离开过焦作

是/否

假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状

有/无

本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商

丘、南阳等地市人员进行过接触

是/否

本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同

单元楼居住

是/否

共同居住人员体温是否正常

是/否

开学前体温监测结果

日 期

体 温

日 期

体 温

月 日

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