学生健康及体温监测登记表
学生健康及体温监测登记表校区： 年级： 班级： 班
姓 名 监护人姓名 家庭详细住址
身份证号 联系方式
假期间是否离开过焦作
是/否 有/无 是/否 是/否 是/否
开学前两周体温监测结果
日 期
月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日
上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午
体 温
日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日
上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午
体 温
若是，是否在焦作居家是否为外地返焦人员 是/否
观察7-14天：是/否 假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状
本人或共同居住人员是否与湖北武汉、黑龙江、广州、境外或我省信阳、周口、驻马店、商丘、南阳等地市人员进行过接触
本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同单元楼居住
共同居住人员体温是否正常
学生（签字）： 监护人（签字）： 说明：本人(或家长要对自己所填写的内容负完全责任。本表可以打印，也可以自己手工绘制。开学时学生需持本表交学校检验人员验证合格后方可进入学校。
- 1 -
《学生健康及体温监测登记表.doc》
将本文的Word文档下载，方便收藏和打印
