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急性StanfordB型主动脉夹层合并Marfan综合征患者介入治疗的护理王镜林;朱贝;殷栋梅;刘遵婷;沈谢冬【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷,期】2016(033012【总页数】3页(P53-55【关键词】StanfordB型主动脉夹层;Marfan综合征;介入治疗;护理【作者】王镜林;朱贝;殷栋梅;刘遵婷;沈谢冬【作者单位】第二军医大学长征医院血管外科，上海200003;第二军医大学长征医院血管外科，上海200003;第二军医大学长征医院血管外科，上海200003;第二军医大学长征医院血管外科，上海200003;第二军医大学长征医院血管外科，上海200003【正文语种】中文【中图分类】R543.1主动脉夹层(aorticdissection，AD是指在主动脉壁有或无自身病变(高血压、外伤等基础的情况下突发主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁,使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态[1]。急性AD的临床表现通常为剧烈的胸背部撕裂样疼痛。未经治疗的急性AD患者预后差，50%于48h内病死，30%于1周内病死，90%于3个月内病死[2]。当夹层仅累及左锁骨下动脉起始处以下的主动脉，称为远端AD(B型夹层。B型夹层患者通常可行介入腔内治疗，其远期生
存率高。Marfan综合征亦称为先天性中胚层发育不良、Marchesani综合征、蜘蛛指征、肢体细长症[3]。累及心血管系统时严重者可出现主动脉壁破裂或发生AD，其预后险恶，一旦确诊，应手术治疗[4]。截至2015年5月我科共收治急性StanfordB型AD合并Marfan综合征患者5例，现将护理体会报告如下。1.1一般资料截至2015年5月，第二军医大学长征医院血管外科共收治急性StanfordB型AD合并Marfan综合征患者5例，均为男性；年龄32～64岁，中位年龄为40.2岁。所有患者均因突发的胸背部撕裂样疼痛急诊入院，入院后查体存在体形瘦长、手指或足趾蜘蛛样改变、高度近视等Marfan综合征体征。术前经彩色多普勒超声心动图、全主动脉CTA确诊为急性StanfordB型AD。其中：1例患者既往有升主动脉-主动脉瓣及冠状动脉移植手术(Bentall手术史，1例患者既往有主动脉瓣、二尖瓣置换术史，余既往无手术史。1.2方法2例患者急诊行主动脉腔内修复术，其中1例患者因严重高血压危象控制血压后行腔内修复术，1例患者因病情进展转心胸外科行开放手术治疗；其余3例患者行介入手术治疗。1.3结果5例患者中有1例患者入院后突发急性AD破裂病死，其余4例患者经我科积极诊治和精心护理均康复出院。2.1术前及术后心理护理5例患者中2例既往有心脏手术史。对于既往有手术史的患者，虽然他们对本病有一定的了解和认识，但因急性发病，且疼痛剧烈，入院后有极度的恐惧及异常的激动、悲伤。情绪的剧烈波动常可引起血压波动，增加夹层撕裂甚至破裂的风险。而患者家属多表现为情绪激动；或对患者所必须接受的心电监护、建立静脉通道、降压等对症治疗表示不理解；或陷入极大的悲伤，认为患者无治疗希望，悲伤不已。此时，护士应了解患者及家属的感受，并给予安抚，向患者及家属阐明夹层及Marfan综合征的关系，使其对疾病有充分理性认识；同时，也应鼓励患者及家属，给予患者希望，树立其治愈的信心。另外，护理人员需
知患者家属AD合并Marfan综合征破裂风险极高，在稳定患者及家属情绪后，也应告知有病死可能，使家属尽早有心理准备。我科收治的1例患者在入院后未完善手术准备即突发AD破裂，因医护与家属沟通及时，有效避免了不必要的医患冲突，患者家属也对我们的积极治疗表示理解和感谢。手术后，患者及家属多认为风险已解除，从而产生懈怠思想；此时，护士应积极与患者及家属沟通，并做好术后检测和护理工作，以促进患者康复。2.2术前及术后对症护理2.2.1密切监测生命体征患者入院后，即进行严密监测，给予一级护理，定时观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。对于既往有高血压病史，或入院后即发现高血压患者(收缩压>140mmHg，1mmHg=0.133kPa，应遵医嘱给予硝普钠等降压药物，以避免血压过高或剧烈波动。血压或心律的异常剧烈波动，可加速夹层撕裂增加破裂的风险。因此，必须严格控制血压和心率，以降低血流动力对夹层的冲击力和剪切力[5]。根据以往经验，应争取在患者入院15～30min使其收缩压控制在90～115mmHg，心率控制在50～70次/min。严格的降压措施可有效稳定患者病情，降低AD破裂的风险。在检测患者血压变化的同时，应关注患者双上肢的血压，触摸其双侧颈动脉、肱动脉、桡动脉波动情况。若出现单侧动脉搏动减弱甚至消失，则提示病情进展，有夹层逆向撕裂可能，应及时与医生沟通。若患者突发呼吸困难、意识丧失、瞳孔扩大，双侧颈动脉、桡动脉波动消失，则提示AD破裂，需立即通知值班医生行抢救处理。术后返回病房或ICU的患者，也应密切关注其血压、心率变化，可持续微量泵入硝普钠，以维持血压在正常范围内，防止腹股沟切口出血或假性动脉瘤形成[5]。注意严禁静脉推注硝普钠，防止造成患者一过性血压降低。严格掌握硝普钠的泵入速度，注意避光。待患者病情稳定后可酌情过渡至口服降压药物。2.2.2发热的护理患者入院后，应密切监测其体温变化。对于体温>38.5℃的患
者，应立即行血常规、血细菌培养等检验，以明确是否存在感染。因感染合并的菌血症极易引起术后支架移植物感染，增加治疗及护理难度。患者住院期间，护理人员应仔细观察患者的整体情况，积极寻找发热原因，如社区获得性的肺部或泌尿系统感染、胃肠炎、菌血症、术后支架移植物吸收热、输液反应等，并及时与医生沟通。对于本身即存在严重感染的患者，病情危急，在控制血压稳定的前提下控制感染后，方可行支架植入术。术后发热患者应给予物理降温，必要时遵医嘱给予非类固醇类降温药物，切不可盲目追求迅速降温以避免掩盖病情。2.2.3疼痛的护理患者通常以剧烈胸背部撕裂样疼痛为首发表现，伴有濒死感。及时镇静、镇痛可缓解患者的情绪，从而有效避免血压升高及病情恶化。对于既往有手术史，对自己病情有所了解的Marfan综合征患者，其应激表现较首次发作的患者较弱，适当镇静作用明显。护士要注意倾听患者诉说，了解其情绪变化，必要时给予积极的心理安慰和疏导，并缓解其疼痛[6]。若给予镇静、镇痛等处理后，患者仍诉胸背部疼痛不能缓解，即使程度不严重，也应予以足够重视，考虑其有病情进展、夹层撕裂的可能，需及时与医生汇报。术后采用Prince-Henry评分法评估患者疼痛程度，当疼痛评分为4分时给予镇痛剂。因支架移植物植入对主动脉壁刺激，患者可能会出现胸背胀痛不适感，但多可缓解。若患者主诉突发疼痛或程度加剧，则应考虑支架内漏或夹层进一步撕裂可能，结合患者血压、心率情况及时与医生沟通，避免延误病情。2.2.4呼吸系统监测及护理患者入院后立即行血气分析，以评估心肺情况。术前给予持续低流量吸氧，注意保持呼吸道通畅，密切监测患者经皮血氧饱和度，使其维持在95%～100%。当血氧饱和度急剧下降时，应立即通知医生并分析原因，如夹层撕裂、急性肺栓塞[7]、痰淤滞等。当存在吸痰指征时，应按需吸痰。护士注意操作轻柔，并选择合适的吸引管。当患者反应较为强烈，不可盲目吸痰，应立即停止操作，以避免患者应激性血压升高而造成夹层破裂。痰液不易咳出时，可给
予生理盐水5ml加地塞米松5mg雾化吸入。操作时，务必注意合并AD的Marfan综合征患者严禁拍背。不适当的拍背可导致AD破裂可能。此外，患者因咳嗽可导致胸腹压增高，从而增加夹层破裂风险，因此，应适当给予镇咳药物。术后要指导患者深呼吸及有效咳嗽，加强肺功能的锻炼，以防止坠积性肺炎或肺部感染。2.2.5循环系统监测及护理约33%的Marfan综合征患者有先天性心脏病。最常见有二尖瓣病变、主动脉瓣缩窄、动脉导管未闭等。我科收治的5例患者中，有2例患者既往有心脏手术病史。所以，术前及术后护士应密切监测其反映心功能的各项指标。术前应及时行彩色多普勒超声心动图评估心功能。及时根据中心静脉压、血压、尿量等调整补液速度和种类，注意监测患者24h出入量，维持有效循环血量，以避免补液不足或补液过快，防止心力衰竭的发生。此外，也要关注患者水、电解质平衡问题，要注意保持血钾浓度正常[8]。高钾血症时，患者易出现心率减慢，甚至心脏骤停。对于低钾血症的患者，补钾时也应注意及时调整补液速度。行介入手术治疗的患者，术后要注意定时观察其腹股沟穿刺点或切开部位情况，

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