患焦虑症的儿童和青少年的睡眠相关问题
CANDICE A. ALFANO, PH.D., GOLDA S. GINSBURG, PH.D.,
AND JULIE NEWMAN KINGERY, PH.D.
目的：本项研究的目的是考察大样本（n = 128）青少年焦虑症患者（如一般型、分离型、社会型）的睡眠相关问题(SRPs)。根据不同年龄、性别、焦虑症类型、焦虑严重程度以及功能性损伤，对八种特殊SRPs的发生频率进行了研究。同时，还评价了药物治疗（氟伏沙明与安慰剂）对SRPs的缓解作用。
方法：在这项大样本、双盲、随机对照试验中(Research Units on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group)，在治疗前后，临床医生以及父母对这些儿童和青少年（6-17岁）的SRPs进行了报告。
结果：88%的青少年至少患有一种SRP，大多数（55%）患有三种或更多。所有的SRPs均与焦虑症的严重程度呈正相关，同时影响着家庭功能。与对照组相比，氟伏沙明能显著减少儿童患者的SRPs。
结论：这些结果表明SRPs常伴随着儿童焦虑症患者，在研究和临床治疗需要对这些问题进行评价并给与关注。
关键词：睡眠问题；儿童焦虑症；焦虑严重度；损伤；治疗
Sleep-Related Problems Among Children and
Adolescents With Anxiety Disorders
CANDICE A. ALFANO, PH.D., GOLDA S. GINSBURG, PH.D.,
AND JULIE NEWMAN KINGERY, PH.D.
[ABSTRACT] Objective: The present study examined sleep-related problems (SRPs) among a large sample (n = 128) of youth with anxiety disorders (i.e., generalized, separation, and social). The frequency of eight specific SRPs was examined in relation to age, gender, type of anxiety disorder, anxiety severity, and functional impairment. The impact of pharmacological treatment (fluvoxamine versus pill placebo) in reducing SRPs also was examined. Method: As part of a large, double-blind, randomized, controlled trial (Research Units on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group), clinician and parentreports of SRPs were examined among children and adolescents, ages 6 to 17 years, before and after treatment. Results: Eighty-eight percent of youth experienced at least one SRP, and a majority (55%) experienced three or more.Total SRPs were positively associated with anxiety severity and interference in family functioning. Significantly greater reductions in SRPs were found among children treated with fluvoxamine compared with placebo. Conclusions: These findings indicate that SRPs are commonly associated with childhood anxiety disorders and suggest a need for the assessment of and attention to these problems in research and clinical settings.
Key Words: sleep problems, childhood anxiety, anxiety severity, impairment, treatment
充足的睡眠对于孩子的健康和正常生长发育非常重要。因为睡眠不足会引起一系列损伤如：注意力下降、易冲动、行为问题、学校表现变差(18)，因此很有必要对孩子的精神症状和睡眠障碍之间的联系进行深入了解。这里所说的睡眠障碍实际上范围非常广，常用于指由于内因（如入睡困难、睡眠维持障碍）和/或外因（不良睡眠卫生、睡前抵触）引起的一系列睡眠问题。此外，与成年人相比，儿童睡眠障碍通常包含更广泛的问题行为。例如，除了入睡问题外，焦虑儿童通常还存在非特异性夜间恐惧、梦魇、以及独自和离家睡眠困难，所有的这些问题都会影响睡眠的连续性和质量，继而导致过度的日间嗜睡。因此，我们提出的儿童焦虑症患者潜在的夜间困难范围更广泛，称为睡眠相关问题(SRPs)。
在儿童焦虑患者中，关于SRPs以及其对儿童日间活动潜在影响的研究很有限。同时，儿童群体样本数据显示睡眠问题与焦虑之间存在着重要关联。例如，Mindell和Barrett (2002)报道了在小学教室招募的60名儿童中（5-11岁），特质焦虑增加的增量与梦魇发生率的升高成正相关【17】。对于那些报道每周有3次或者更多梦魇的儿童，父母报告的焦虑分数与临床显著范围很接近。通过纵向数据，Gregory 和O_Connor (2002) 【8】对大量(n = 490)的社区儿童样本，评价了父母报告的早期睡眠问题与情绪/行为问题形成之间的关系。研究结果表明在4岁时存在睡眠问题的儿童，能显著预测其在13-15岁时出现焦虑/抑郁问题。第二次纵向调查采用大量样本(n = 943)评价了早期睡眠问题可作为后期精神病学诊断的预测因子【7】。在12%的儿童中（父母报告在5-9岁有持续睡眠问题），约一半(46%)的患者会出现成年焦虑症。与之相反，在儿童期存在持续睡眠问题并不能显著预测成年抑郁症的发生。
临床上有关青少年焦虑患者SRPs的研究很有限。采用大量患一般焦虑症(GAD)的儿童样本(n = 157)，基于父母及儿童自己的报告，Masiand 等发现56%的儿童和49%的青少年存在睡眠障碍。相似的是，Pina和 colleagues 【21】报道了42%的儿童和57%的青少年GAD/过度焦虑症患者(n =111; 7-16岁)存在“睡眠困难”，同时Kendall 和 Pimentel 【12】报道，基于父母及儿童自己报告，患有GAD的儿童(n =47; 9-13岁)中，66%存在“睡眠障碍”。而关于焦虑的青少年遭受的睡眠问题的特性的相关进一步信息还未见相关报道。因此，本研究的主体仅限于GAD儿童患者的非特异性睡眠障碍。
采用多功能睡眠记录仪记录的有限数据，可为青少年焦虑患者存在睡眠中断问题提供初步支持。. Rapoport等【22】报道，与健康对照组相比，9名患强迫症的青少年（13-17岁）的睡眠效率降低，入睡前时间增加。患有强迫症的青少年入睡需要时间是正常青少年的2倍。尽管还未采用客观的方法对患其他焦虑症的青少年的睡眠进行研究，关于成年焦虑患者的研究显示不同形式的睡眠中断的发生率均较高(28)。研究考察了青少年焦虑患者特定SRPs发生率，包括其与年龄、性别、焦虑症类型、焦虑症严重程度以及日间功能损害之间潜在的联系，可为临床医生和研究者提供非常重要的信息。
像需要与青少年焦虑患者相关睡眠中断的信息，我们也需要关于青少年焦虑症的有效治疗方法对其并发的SRPs的影响的数据。一项研究报道GAD青少年患者在接受认知行为学治疗后，身体症状（包括“睡眠中断”项）普遍减少，但并未研究特定SRPs是否减少 (12)。有关药物治疗的研究结果显示与睡眠相关的效果尤其重要。由于参与调节焦虑的神经递质系统也涉及到睡眠的调节，同时由于可缓解焦虑的药物（包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)）也已被证明可改善睡眠(26)，所以可观察到在这两个部分的症状均有改善。一些已发表的研究报道了接受SSRIs治疗后，儿童焦虑症状显著减少(14; 24; 29)，但是未考察睡眠相关的效果。
本研究目的是通过大样本青少年焦虑患者的样本评价几种类型SRPs，以弥补文献空白。尤其是根据父母和临床医生共同的评价，研究了八种特定SRPs的发生率与年龄、性别和焦虑类型（如GAD、分离焦虑[SAD]、社会焦虑[SOC]）之间的相关性。其次，对SRPs、焦虑严重程度与日间功能（家内/家外）损伤的关系也进行的研究。基于儿童群体样本的结果(17; 18)，我们推测SRPs与焦虑症的严重程度和日间功能损伤相关。最后我们考察了药物治疗对减少青少年焦虑症患者SRPs的影响。特别是，我们考察了经氟伏沙明(FLV)或安慰剂(PBO)治疗8周后，3种特定SRPs的临床医生报告。我们预测与对照组相比，服用SSRI可显著降低SRPs。
方法
参与者
参与者为128名儿童/青少年，年龄6-17岁（平均年龄10.8岁）。根据儿童和父母情感障碍和精神分裂症评分表（对学龄儿童），受过培训的临床医生与适龄学校儿童谈话并评分 (11)，参与者均符合DSM-IV对于GAD、SAD、和/或SOC标准(24）。所有儿童均登记进入一项双盲、安慰剂对照的FLV治疗青少年焦虑症（GAD、SAD、和/或SOC）的临床试验。所招募的儿童均来自儿科精神药理学研究单位(RUPP)指定的5个地方： Duke University, Johns Hopkins School of Medicine, New York State Psychiatric Institute/Columbia University, New York University, 和University of California, Los Angeles。样本特点见表1。
排除标准包括当前正在使用任何违禁药品或精神活性物质；目前诊断为重度抑郁症、Tourette综合征、强制性精神障碍、创伤后应激障碍、行为障碍、或惊恐障碍；任何具有躁狂症、精神病、全身性发育迟缓病史患者；自杀倾向；智力低下；之前接受过选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗的患者；以及诊断为注意力缺乏/过度症且需要接受药物治疗的患者。
表1全体样本人员统计和临床特点
注：K-SADS = 适龄儿童情感障碍和精神分裂症评分表；SOC =社会焦虑症；SAD = 分离焦虑症；GAD = 一般焦虑症。N= 128.
措施
儿科焦虑等级量表 该儿科焦虑等级量表是临床医生规定的用于评价儿童焦虑症状严重程度的工具。该评分表有两部分。第一部分包括50项症状检查表，表中规定的项目为近一周内出现或未出现的症状。第二部分由5个严重度项目和2个损伤项目构成（规定为Likert 5分量表），较高的评分表明为较重的严重度或较重的损伤度。内部连贯性、再测信度、以及PARS的有效性均符合要求 (23）。
汉密尔顿焦虑评定量表 该汉密尔顿焦虑评定量表（10)含有14项，是临床医生规定用于评价焦虑症状严重度的工具。各项项目评分为0-4分，其中0分为无，4分为非常严重。HAM-A心理测量学特性已被证明符合要求 (13)。
儿童行为量表父母版 该儿童行为量表父母版(1)是因素分析衍生的量表，包括很大范围的儿童行为。父母将根据其孩子过去6个月的行为对规定的113项问题进行回答：不正确(0)、有时正确(1)或经常/总是正确(2)。该CBCL会产生总问题评分，内部问题和外部问题评分、以及8个分量表。大量的证据支持CBCL的心理测量学特性。
儿童总体评定量表 该儿童总体评定量表(CGAS; 27)是成人GAS的修正版，被广泛用于评价功能方面的总体损伤。评分范围从1到100，评分越高反应功能水平越高。
临床总体疗效-疾病严重性评分表 该临床总体疗效-疾病严重度评分表 (CGI-S;9）是一项被广泛用于评价疾病总体严重性的量表，可用于评价焦虑的严重程度(7分量表法)。分数越高表明焦虑症越严重。
睡眠相关问题 由于缺乏对原始RUPP焦虑数据中睡眠问题评价的标准化方法，通过3种独立的方法收集关于8种特定SRPs的信息。特别是，PARS含有2个睡眠项目来评价拒绝/抵抗独自睡眠，和拒绝/抵抗在家以外的地方睡眠；HAM-A含有1个项目来评价是否存在失眠症（定义为入睡困难或维持睡眠困难）；CBCL含有5个睡眠项目来评价梦魇、没有充分理由的过度疲劳、跟大多数儿童比睡眠不足、与大多数儿童比睡眠过多、以及说梦话/梦游。为了评价各水平的睡眠问题，综合这8个睡眠项目得到一个总的SRP评分，通过将各项的评分（评定为0=不存在，1=存在）加和起来得到一个总的评分(0-8分)。为了使总SRP评分标准化，必须记录下一些项目。对于CBCL项目，将3点量表的评分除以2，使得有时正确(1)或通常正确(2)都编码为yes。对于HAM-A项目，将5点量表的评分除以2，使得中等(2)、严重(3)、或非常严重都能编码为yes。对于总SRP评分的内部连贯性是符合要求的(α=0.64)。
焦虑严重度 除了用于评价疾病总体严重度的CGI-S，将其他三种来自于PARS的严重度项目综合起来形成一个总的焦虑严重度评分。这些项目包括了焦虑总严重度、焦虑症体征严重度和焦虑症状频率。两项来自于PARS的严重度项目并未用于本研究，因为其中一个项目（焦虑症状总数）的计算直接受睡眠的影响，同时考察另一项目（总共避免焦虑引发的不安情绪数）的概念基础与SRP之间的关系尚不明确。HAM-A焦虑总评分（阴性失眠症）也用于评价焦虑总严重度。
损伤 采用PARS中的两项评价损伤：妨碍家庭功能（包括与父母/同胞关系、家庭活动影响、家务的完成等）和干扰家庭以外和同学间关系（包括学校表现、课外活动、和同学间的关系等）。CGAS提供了评价总体功能损伤的方法。
过程
在对这项研究进行整体描述之后，所有父母和孩子均签署知情同意书(24)。全面预实验评价包括诊断谈话、附加方法以评价入选/剔除标准、主要结果。在8周的实验阶段，儿科医生对儿童的治疗方案并不知情，他们在前6周每周探望一次儿童和其父母，然后在第8周再探望。每次探望时，儿科医生给予孩子和其家庭支持性的心理治疗，同时对焦虑症状进行临床评价、评价不良反应事件、以及按照灵活且强制的剂量滴定决定给药剂量（如临床医生遵循固定的剂量方案，除非临床因素表明需要较慢的滴定速度）。
数据分析
采用SPSS 13.0统计软件分析数据。采用配对样本t检验和X2检验评价总体与个体SRPs在年龄、性别、焦虑症类型之间的差异。采用积矩系数评价SRPs、焦虑严重度和功能性损伤之间的关系，采用分层式线性关系模型评价SRPs（作为功能性损伤的预测因子）。采用重复测定的方差分析评价治疗前后总SRPs的变化，采用追踪X2检验评价个体SRP之间的变化。
结果
性别、年龄和焦虑症
根据性别、年龄和诊断结果(GAD、SAD、 SOC)进行分组，对8种睡眠问题的发生频次进行了统计，结果见表2和表3。总样本中88%至少患有一种SRP，55%患有三种或更多SRP。最常见的SRP为失眠、梦魇、以及抗拒独自睡眠。
性别 男童和女童在SRPs发生的平均次数方面并无显著性差异。对于单个SRPs，梦魇在女童中的发生频次要显著高于男童[X2(117) = 4.12, p <.05]。
年龄 较小年龄（6-11岁）与较大年龄（12-17岁）在SRPs发生的平均次数方面并无显著性差异。与较大年龄相比，较小年龄的焦虑症患者更容易出现抗拒独自睡眠[X2 (119) = 13.21, p < .001]，同时出现梦魇[X2 (118) = 10.72, p < .01]。
表2根据性别和年龄统计的睡眠相关问题
注： SRPs = 睡眠相关问题。一些受试者的某些SRPs 项目丢失。*p< 0.05; **p< 0.01
表3根据焦虑诊断统计的睡眠相关问题
注：SOC = 社会焦虑症；SAD = 分离焦虑症 GAD = 一般焦虑症；- = 不存在； + = 存在。*p< 0.05; **p< 0.01.
焦虑诊断 仅有有限的儿童患有一种焦虑症状，使得对于这些有限的儿童间SRPs比较缺乏统计学意义。因此，表3所示为在患有或不患有GAD、SAD、SOC时SRPs的总数和单个SRPs的发生频次。
98%患有GAD的儿童至少会出现一种SRP。患有GAD儿童的SRPs出现次数要显著高于不患有GAD儿童[t (1, 125) = 2.55, p < .01]。此外，与不患有GAD的儿童相比，患有GAD的儿童更易出现失眠[X2 (117) = 4.51, p < .05]。
97%患有SAD的儿童至少会出现一种SRP。患有SAD儿童的SRPs出现次数要显著高于不患有SAD儿童[t (1, 125) = 4.55, p < .001]。单独SRP分析表明，与不患有SAD的儿童相比，患有SAD的儿童更易出现失眠[X2 (117) = 6.11, p < .025]、抗拒独自睡眠[X2 (119) =21.47, p < .001]、抗拒在家以外的地方睡眠[X2 (117) = 24.03, p < .001]、以及梦魇[X2 (118) = 8.21, p < .01]。
90%患有SOC的儿童至少会出现一种SRP。总之，患有SOC儿童的SRPs出现次数显著低于不患有SOC儿童[t (1, 124) = j3.05, p < .01]。与不患有SOC的儿童相比，患有SOC的儿童更不易出现抗拒独自睡眠2 (118) = 9.82, p < .01]和抵抗在家以外的地方睡眠[X2 (116) = 8.56, p < .01]。
焦虑严重程度和损伤
总SRP评分和测定的焦虑严重度、以及基线功能的损伤间的积矩系数见表4。总SRP与CGI-S评分、PARS焦虑严重程度、HAM-A总评分、以及PARS对家庭功能的干扰是呈显著正相关的。SRPs 是否能单独预测家庭功能损伤？
因为发现总SRPs、焦虑严重程度和家庭功能干扰之间存在显著的相关性，我们对研究SRPs是否能单独预测家庭功能损伤进行了研究，换句话说，对该相关性是否可用患有SRPs儿童具有更高水平的焦虑严重性进行解释，很感兴趣。因此采用分层式线性回归对预测家庭功能的干扰进行了研究。第一步将PARS焦虑严重程度、HAM-A总评分、以及CGI-S评分录入该模型，进行控制。在第二步，将总SRP评分录入模型。结果表明对焦虑严重度进行控制后，总SRP评分可作为家庭功能损伤的显著预测因子(β= .26, p < .01, R2= 0.21)。
表4 睡眠相关问题、焦虑症以及损伤之间的相关性
注：CGI-S =临床总体疗效-疾病严重度评分表； PARS = 儿科焦虑等级量表； HAM-A = 汉密尔顿焦虑评定量表；;CGAS = 儿童总体评定量表。*p< 0.05, **p< 0.01.
表5接受氟伏沙明与安慰剂组儿童在治疗前后睡眠相关问题平均评分和发生率
注：FLV =氟伏沙明；PBO =安慰剂。
*治疗前后变化比较，p< .05.
治疗影响
表5所示为FLV 组和 PBO组儿童治疗前后SRP总评分和单个SRP的发生频率。因为CBCL数据仅能从治疗前获得，所以仅从临床医师规定的3个SRP项目（来自PARS和HAM-A）来考察治疗前后SRP变化，总SRP评分在0-3之间。治疗前，FLV 组和 PBO组儿童在总SRP评分和单项SRP上均无差异。
考察总SRP评分变化的A2×2 重复测定方差分析（治疗组对时间），表明时间起着显著的作用 [F(1, 104) = 34.41, p < .001]。受试组-时间的相互关系也非常显著[F(1, 104) = 9.43, p < .01]，结果显示FLV治疗组儿童的SRP显著减少。治疗结果并不受年龄和性别影响。采用追踪X2分析考察了治疗前后3项SRP的变化（即，基线时出现及治疗后出现或消失），结果表明两组之间在两项项目上有显著差异。与PBO组相比，FLV组儿童的失眠症[X2 (102) = 10.55, p < .05]和抵抗独自睡眠[X2 (104) = 10.18, p < .05]显著减少。治疗后，FLO和PBO两治疗组儿童抵抗在家以外地方睡眠的发生频率显著减少。
讨论
青少年焦虑症患者SRPs流行病学
88%的青少年焦虑患者患有至少一种SRP，同时他们中超过半数的人患有3种甚至更多。最常见的SRPs有失眠、梦魇、以及抗拒独自睡眠。在本研究中青少年失眠发生率与以往的研究一致，为成年焦虑症患者的60-70% (20; 28)。尽管在SRPs总数上没有性别和年龄差异，但梦魇在女童中的发生率显著高于男童，同时年龄较小儿童比青少年更易出现抵抗独自睡眠和梦魇。一些特殊SRPs对于许多青少年来说会产生恐惧，而该问题在约2/3的焦虑儿童中发生，该比例远远高于一般人群(16)。值得注意的是，本研究中很多年龄较小的儿童被诊断为SAD，而焦虑诊断会影响不同年龄段的SRPs差异性。需要进一步对该差异进行研究。
SRPs与焦虑诊断
SRP在患有GAD 和 SAD青少年中的发生率最高。对于诊断为GAD的儿童，失眠是最常见的SRP。因为入睡/保持睡眠困难是患有GAD的成年人主述的高发问题，而失眠被认为是疾病的主要特点之一(20）。根据这些研究结果提出如下假说：与GAD相关的过度警觉和觉醒过度症状可直接导致入睡/保持睡眠困难 (25)。确实，青少年焦虑患者可能存在这些相似症状。入睡和保持睡眠需要自我控制和自我舒缓的能力，与成年人相比，儿童自身调控疾病的功能很可能还发育不全，这对青少年和儿童来说的一个特殊的挑战。
经常报道患有SAD儿童会出现失眠、梦魇、以及抵抗独自睡眠。但是，值得特别注意的是，本研究中考察的一些SRPs与SAD的DSM-IV诊断标准间存在特定的重叠。因为关于黑夜的联想及与监护人分离，对于SAD儿童来说，夜间时间可能尤其难熬。不论怎样，因为感到害怕和觉醒与入睡和维持睡眠之间存在固有的不兼容性，这些潜在的SRPs将会影响睡眠的连续性和质量。夜间害怕程度和其他SRPs是否会导致焦虑儿童慢性睡眠中断还有待研究。
尽管关于睡眠中断与儿童焦虑之间共有的发病机制还未进行研究，SRPs可能也会受环境和家庭因素影响。焦虑儿童父母可能会因为使用一些无效的父母管教方式（包括过度放心、延长睡眠时间、和/或允许同父母或兄弟一起睡觉(3)），加重儿童夜间害怕和回避行为。近期一项研究表明，当醒着的时候和共同睡觉时不将其放在床上，这与其童年时期睡眠障碍有关，同时这类儿童也有发展为焦虑的风险 (30)。对于具有临床表现的焦虑儿童，父母的这些行为将会妨碍其自身疾病调控能力的发育，同时也会因此增加觉醒频率，最终导致焦虑和睡眠障碍的增多。
SRPs、焦虑严重度和损伤
与群体样本研究一致(17)，本研究结果表明SRPs的存在与更高严重度的焦虑相关。尽管该关系发生的本质并不能从这些数据中得到，有几种可能性是值得考虑的。纵向研究显示睡眠问题是后期精神问题（包括焦虑症(7)）的早期指标，同理，儿童焦虑严重程度的增加同样也会导致SRP的发展。Dahl (4)认为精神问题和睡眠中断很有可能是互相影响的关系。因为睡眠、觉醒和情感有着交叉的调控系统，在情感发育的关键时期如果存在睡眠问题的话，可能发展成后期的情感失调，反之亦然(4)。目前，对于睡眠和情感调节的特定机制和过程尚不明确，因此对临床相关儿童进行这些交互症状的研究是有必要的。
SRPs也与家庭功能损伤相关。事实上，当对焦虑严重程度进行控制后，SRPs能独立的预测其对家庭功能的干扰。与预期相反的是，SRPs与家外/同学间关系损伤并不相关。鉴于儿童睡眠与行为损伤间的关系 (2; 31)的研究，这一发现有些令人惊讶。出现这些不同的结果的原因可能是本研究中所用的干预措施很有限。进一步研究青少年焦虑患者SRPs时，应包括更多学校、行为、以及人际关系功能的特定方法，以便揭示这类儿童白天时SRP的潜在后遗症。
对于那些焦虑症儿童，SRPs的出现可能会对其家庭功能和家庭关系产生不利的影响。之前关于家庭和父母变量与儿童焦虑的关系的研究已经强调了存在的功能失调，包括过度看管、羁绊、焦虑行为的强化和矛盾 (6)。由于焦虑儿童会影响家庭其他成员，在这样的环境下儿童的SRPs可能会发生显著的分裂。随着时间过去，这些夜间问题可能成为父母压力和家庭不协调的主要因素。
药物治疗后SRPs变化
与预测的一样，与接受PBO治疗相比，接受FLV治疗的患儿SRPs显著减少。下降最明显的症状是失眠症。尽管有几项治疗研究已经报道了失眠症为儿童SSRI治疗中一个不良反应，本研究结果显示失眠症和其它SRPs在接受FLV治疗8周后均有减少。应该注意到治疗后仅考察了三项SRPs，PBO组儿童中有一项SRP有显著改善，约有1/4儿童在接受FLV之后仍存在独自/离家睡眠困难。因为如此，对于焦虑症儿童，神经生物学、生物行为学、以及环境因素在SRPs中的潜在作用还有待进一步研究。作为收集这些数据的第一步，药物治疗和行为治疗均应包括治疗前、治疗后、以及定期追踪的评价。
局限性
在本研究中我们对8种特定SRPs进行了研究，但是很多其他潜在的SRPs还未进行研究（如就寝时间抵抗性、睡眠卫生差），应在以后的研究中包括这些内容。本研究并未用一个标准化的仪器来评价睡眠行为/问题，而是借助于父母和临床医生测定的数据作为该数据库的一部分。因此，在对结果解释应更加慎重，因为，通常来说睡眠问题在儿童中很普遍，而不一定就是存在睡眠障碍。根据这些，这些焦虑症儿童父母可能简单的认为SRPs是他们孩子焦虑症诊断的一个症状，这也是不清楚的。最后，由于父母、孩子或临床医生对儿童睡眠不能给予一份客观的评价，采用多道睡眠描记术和活动记录检查方法获得的数据，对于更好的研究青少年焦虑患者睡眠特点是很有必要的。我们也注意到，由于一些睡眠项目和焦虑严重性/损伤的测定从相同的仪器获得，可能存在测定的影响。最后，由于在本研究中的焦虑儿童均自愿参加药物治疗研究，并符合特定入排标准，因此在进一步研究中，应对该结果进行进一步的扩大化验证。
临床意义
本研究结果显示SRPs是儿童焦虑症的一个常见症状，因此需要在本领域进一步客观评价睡眠问题。结果表明当儿童存在睡眠或焦虑任何一种问题时，临床医生应该对这两方面问题信息进行掌握。本研究可为儿童SRPs和焦虑之间暂时的关系提供有用的信息，由于新数据表明睡眠问题是新生精神病理学（包括焦虑症）的早期标志 (7)。有必要对SRPs和家庭功能损伤之间的重要关系也进行进一步研究。进一步了解该关系的本质将为儿童焦虑症和睡眠问题的有效治疗提供指导。最后，数据表明当儿童焦虑症和睡眠问题共存时，FLV可作为一个有效的治疗方案，尽管需要基于评价睡眠问题的标准化仪器提供更充足的数据。
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