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妊娠合并乙型肝炎抗病毒用药宝典：如何选择？怎么使用？作者：王雪所在单位：吉林省妇幼保健院慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是导致全球肝硬化、肝功能衰竭及肝细胞癌的主要原因[1]。诊断HBV感染的主要依据是HBsAg阳性。目前，我国育龄期妇女HBsAg的总体阳性率为5%～6%。HBV以母婴传播为主，占30%～50%［2］，多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和体液传播。母亲的HBVDNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关:HBeAg阳性、HBVDNA高水平母亲的新生儿更易发生母婴传播［3］。预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。什么情况下妊娠期妇女需要使用抗病毒药物？通常认为HBVDNA＞2×105IU/ml，病毒复制活跃，称高病毒水平，也称高病毒载量。孕妇HBsAg阳性，就存在病毒复制，有传染性。绝大部分HBsAg阳性孕妇肝功能异常程度较轻，经休息等保守治疗后能好转或完全恢复。如保守治疗后肝功能异常继续加重，或出现明显临床表现，应考虑使用抗病毒治疗。我国“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南［4］”和“慢性乙型肝炎防治指南［5］”推荐以HBVDNA水平＞2×105IU/ml为口服抗病毒药物预防母婴传播的阈值。研究证明，HBVDNA水平≤106IU/ml的孕妇的新生儿经及时、正规的免疫预防后，几乎不发生母婴传播。因此，将HBVDNA＞2×105IU/ml作为口服抗病毒药物预防母婴传播的阈值是保守的，对HBVDNA≤2×105IU/ml孕妇无需口服抗病毒药物。“感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识[6]”推荐，HBVDNA定量＞1×106IU/ml的孕妇需要开始口服抗病毒药物。对不常规开展HBVDNA定量检测的地区，建议以HBeAg阳性
作为口服抗病毒药物的指征，以预防母婴传播。因HBeAg阳性孕妇中，HBVDNA＞2×105IU/ml的比例约90%。可以选用哪种抗病毒药物？越来越多的证据表明，高HBV病毒载量孕妇使用核苷类似物（NAs）具有很好的疗效和安全性。替诺福韦酯、替比夫定(LdT和拉米夫定任何1种均能有效降低孕妇的病毒水平，无需联合用药。因替诺福韦酯不易产生耐药，建议首选。孕妇有肾损害或骨质疏松时，可选用替比夫定或拉米夫定。替诺福韦FDA妊娠期分级为B，是亚太肝病学会乙型肝炎管理的临床实践指南推荐的妊娠前3个月抗病毒治疗的首选药物[7]，是2017年欧洲肝脏研究协会乙肝病毒感染临床实践指南推荐的妊娠期和哺乳期首选抗病毒药物[8]。替比夫定(LdT可改善肾小球滤过率（eGFR），但总体耐药率仍偏高。LdT在阻断母婴传播中具有良好的效果和安全性。替比夫定的FDA妊娠期安全性分级为B，在妊娠妇女中也有广泛应用。妊娠妇女对拉米夫定的表观清除率比非妊娠妇女高22%，但不影响药物局部暴露，无需调整剂量[9]。尽管没有任一药物批准用于妊娠期，但是替诺福韦、替比夫定和拉米夫定妊娠期使用的安全性和有效性证据越来越多，我国“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南”推荐上述三者作为妊娠期使用的抗HBV药物。抗病毒药物开始服用的时机？“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南”推荐，高病毒载量孕妇从妊娠28～32周开始服用抗病毒药物；但不推荐在妊娠28周前开始用药，更无需从妊娠24周开始服药。“感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识”和“慢性乙型肝炎防治指南(2019年版”推荐，血清HBVDNA高水平是母婴传播的高危因素，于妊娠第24～28周开始抗病毒治疗。药物对子代是否安全？
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