1例动静脉内瘘闭塞溶栓技术的护理体会
江苏省盐城市第一人民医院 王萍
摘要 目的 分析1例动静脉內瘘闭塞患者使用溶栓技术后的治疗效果和护理体会。 方法 尿激酶50万U以生理盐水20mL稀释，用五号头皮针在內瘘吻合处的动静脉端离心穿刺，将药液微泵泵入内瘘血管进行溶栓治疗。 结果 内瘘闭塞患者经过尿激酶溶栓治疗后，血流量恢复正常。 结论 采用尿激酶溶栓治疗闭塞的內瘘，效果显著，操作方法简单。
关键词 动静脉内瘘；闭塞；溶栓；护理体会
Abstract Objective to analyze 1 cases of arteriovenous fistula occlusiontreatment effect and nursing care of patients with the useof thrombolytictechnology experience. Methods: 500000 U urokinase in physiological saline 20mL dilution, with five scalp needle, fistula anastomosisarteriovenous end of the centrifugal puncture, the medicine needle, fistula anastomosisarteriovenous end of the centrifugal puncture, the medicine needle, fistula anastomosisarteriovenous end of thecentrifugal puncture, the medicine liquid micro pump into the fistula of thrombolytictherapy . Results the fistula occlusionpatients after thrombolytic therapy withurokinase, blood flow was restored to normal. Conclusion the use of thrombolytic therapy with urokinasefistula occlusion effect significantly, has the advantages of simple operation method.
Keywords arteriovenous fistula; occlusion; thrombolysis; nursing experience
血液透析（Hemodialysis），简称血透，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血液透析是治疗终末期肾脏病患者的有效方法。良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的前提条件。动静脉内瘘（AVF）是目前最为理想的透析血管通路，它是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘，它具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。在内瘘使用中很多原因都可致动静脉內瘘闭塞，直接影响透析的效果，延长了患者住院时间，增加了住院费用，有时甚至危会及患者的生命。怎样使闭塞的內瘘快速畅通有效具有很多大的临床意义，本文对发生在我院的1例动静脉内瘘闭塞进行溶栓处理的病例进行了回顾性分析，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料 患者吴某，男性，52岁，发现尿毒症4年，血透4年（内瘘使用4年），现每周3次。患者平常血压145～105/95～60mmHg，体重66kg，每次血透肝素钠用量：总量7500U，首剂量6000U，维持量1500U。2天前在本院血透后回家，饭后自行检查发现内瘘处震颤及血管杂音消失，紧急来我院就诊。询问病人左上臂内瘘处有受压史，估计血栓形成时间约3h。病人既往有风湿性心脏病并房颤病史，实验室检查：Bp16/11kPa，左肺底可闻及湿性罗音，心界向左扩大，心率98次/min，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ级舒张期杂音，肝脾未及，双下肢轻度水肿。查血WBC7.2×109/L，RBC3.1×1012/L，Hb85g/L，HCT0.290，PLT128×109/L，血SCR928μmol/L，BUN35mmol/L，TP、A/G正常，出凝血时间及凝血酶原时间正常，血脂正常。血管彩超显示左上肢动静脉瘘静脉血流通畅，内径增宽，流速正常，管腔内、管壁上未见异常回声光团，动脉侧内径3.2mm，静脉侧内径4.0mm，內瘘外流速157cm/s。左上肢静脉端宽约5.6mm，内见云雾化回声，流速缓慢，加压管腔可被压，瘘口处内径约2.1mm，流速14cm/s。
1.2方法 闭塞后在左前动静脉內瘘瘘口，靠近內瘘吻合处的动静脉端离心穿刺。使用尿激酶50万U，以生理盐水20ml稀释后，用五号头皮针穿刺后用微泵泵入，30min泵完，泵入的同时自体动静脉内瘘（AVF）部位配合局部湿热敷，但禁止局部按摩，以防血栓脱落导致肺栓塞。注入后将喜疗妥软膏轻轻涂予血栓形成处，进行整条涂抹。整个溶栓应在心电监护下进行。用药后每过5分钟需触诊瘘管有无震颤、听诊瘘管有无杂音。每过15分钟需观察药后全身及局部有无出血、渗出，內瘘处震颤有无恢复。监测血压，向患者讲解内瘘闭塞的原因、尿激酶使用方法、溶栓的注意事项等。使用尿激酶后24小时内要注意患者有无出现发热，有无出血、皮疹、及肺栓塞等不良反应。
1.3结果 1个半小时后，动静脉內瘘处听诊可闻及微弱震颤，送观察室留观，次日早晨內瘘处听诊闻及杂音，触诊震颤恢复，病人主诉疼痛减轻或消失。遵医嘱予以透析，血流量200-250ml/min，血流量能够满足一次透析。血透后配合使用低分子肝素钙皮下注射进行抗凝治疗3-7天，低分子肝素钙使用剂量是肾功能正常患者的1/2～2/3。继续透析的病人，如果透析时使用肝素则停用低分子肝素钙1天。
2讨论
尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。适应于肢体周围动静脉血栓，当瘘管闭塞后，应用尿激酶可使血栓溶解。
血管通路是肾功能衰竭患者的生命线，内瘘的正确使用、细心护理对长期使用特别重要。临床上内瘘闭塞的原因有血栓形成、原发疾病的影响、血液粘滞度增加、过早使用內瘘、超滤量过多、血压低及穿刺、按压不当等。其中血栓形成是血管通路最常见的并发症、是导致内瘘失败的最直接原因。
3护理体会
3.1溶栓过程中的护理 3.1.1确定内瘘闭塞发生的时间，评估内瘘血栓的长度，有条件的情况下可行超声定位，确定栓塞的部位及血栓的长度。告知患者及家属溶栓中可能的并发症，并签署治疗知情同意书。3.1.2穿刺时可用较细的头皮针，这样可减少渗血，尽量保证一次穿刺成功，防止药液渗出。拔针后，可在血栓形成处轻轻涂抹喜疗妥软膏，再用绷带缠绕。注意松紧适当，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜。3.1.3溶栓时，要对患者进行心理护理。可向其讲述内瘘闭塞的原因、溶栓中的注意事项，消除患者的紧张情绪，减轻思想负担。用药时密切观察穿刺部位有无肿胀、渗出，并经常询问患者主观的感受，严防栓塞等并发症的发生。3.1.4溶栓后应加强观察，观察局部有无肿胀、渗血等。密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。
3.2 加强健康指导 血液透析患者需要知道如何自己监测内瘘，当瘘管闭塞时，能够及时发现，这样才不会失去溶栓治疗的最佳时机。据有关文献报道，溶栓治疗最佳时期是内瘘堵塞6h以内。要教会患者怎么自我判断内瘘是否畅通：可将非內瘘侧手触摸动静脉内瘘处，若能扪及到震颤或者听到有血管杂音，则提示內瘘通畅，否则可能为堵塞，应立即联系医生。提醒患者日常生活中要做到（1）生活中注意对内瘘侧肢体的保护，避免碰撞，防止受伤。（2）内瘘侧肢体不能负重，睡觉时注意不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，减轻肿胀程度。（3）透析前可热敷內瘘处，可促进血液循环。（4）透析结束后，不能过度用力按压针孔，按压时间不能太长，以免造成血栓栓塞使流量减少。（5）保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。（6）漏针导致血肿，透析当天先冷敷，24小时后再热敷。（7）坚持每日监测血压，按时按量服用降压药物，防止高血压、避免低血压的发生。（8）每天多次自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。
3.3 血透过程中遵守操作规程，提高穿刺技术 操作时要必须严格遵守操作规程及无菌操作技术，预防局部感染而导致内瘘的闭塞。穿刺时尽可能一次成功。对于血管条件较差及早期內瘘的患者，由技术熟练和熟悉该患者內瘘情况的护士来穿刺。穿刺点要有计划的轮转，每次穿刺点间隔2cm以上，以防动脉瘤发生，从而延长內瘘的使用寿命。
3.4 饮食、药物指导 多进食一些含有不饱和脂肪酸的食物，禁止饮酒、吸烟。注意控制水钠摄入，水分不能超过体重的5%。合理用药控制高血压，按时服用降压药，每日监测血压。
3.5健康教育指导病人平常要注意內瘘处保护，穿衣时衣袖要松大，內瘘侧肢体避免佩带饰物，不能在内瘘处血管进行一切静脉治疗以及抽血。注意避免碰撞，防止受伤。溶栓后保持术侧肢体的清洁干燥，防止感染发生。教会病人自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。如果触及不到震颤和听不到血管杂音，应立即联系医生，及时到医院治疗。
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