第二人民医院
规章制度汇编
年 编制
前 言
为保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取公立医院的经验，结合本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。
规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。
这套规章制度，整理编写时间仓促，难免涉及的范围和条款不全面。望在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，各相关科室及时提出意见，及时修订或增补，使之日臻完善。
医院职业道德规范
、献身事业，忠于职守。
、一视同仁，平等待患。
、热情真挚，极端负责。
、钻研技术，精益求精。
、不谋私利，廉洁奉公。
、举止端庄，文明礼貌。
、慎言守密，严谨求实。
、谦虚求实，团结协作。
医务人员医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
第1章 职业道德
一、医德医风服务规范
（一）、医务人员行为规范
（二）、行政人员行为规范
（三）、工勤人员行为规范
二、浙江省机关效能建设“四条禁令”
三、国家卫生与计划生育委员会行业“八不准”
四、卫生行风建设“十条禁令”
五、医院公开承诺的自律制度
六、医务人员“医德医风”年度考评制度
（一）、指导思想及考评总则
（二）、考评范围与时限
（三）、组织领导
（四）、考评主要内容
（五）、考评标准及方法
（六）、医德医风考评结果及应用
（七）、考评组织及监督管理
（八）、附则
七、投诉处理
八、服务礼仪规范
（一）、接待来访
（二）、接听电话
（三）、十句文明礼貌用语
（四）、十句服务禁语
（五）、行为举止十不
（六）、交谈时注意事项
（七）、工作人员着装规范
（八）、工作人员仪表规范
第二章 党、团、公会制度
一、党支部工作制度
（一）、执行民主集中制制度
（二）、实行集体领导与分工负责相结合的制度
（三）、对党员进行教育管理的制度
（四）、发展新党员的制度
二、医院工会工作制度
三、职工代表大会条例
（一）、总则
（二）、职权
（三）、职工代表
（四）、组织制度
（五）、职工代表大会与工会
四、团支部工作条例
第一条 组织生活
第二条 团员的发展、教育和管理制度
第三条 团费收缴、使用管理制度
五、计划生育工作制度
第三章 行政管理工作制度
一、会议制度
（一）、院办公会议制度
（二）、院务会制度
（三）、院周会制度
（四）、晨会制度
（五）、民主生活、医务会制度
（六）、职工会议制度
（七）、责任医师会议制度
（八）、政治学习制度
（九）、业务学习制度
（十）、病员及其家属座谈会制度
二、会务管理规定
三、总值班制度
四、考勤查岗制度
五、排班制度
六、值班制度
七、消防安全管理制度
（一）、消防安全教育、培训制度
（二）、防火安全巡查制度
（三）、防火检查制度
（四）、消防控制室管理制度
（五）、消防设施、灭火器材管理制度
（六）、火灾隐患整改制度
（七）、用火用电消防安全管理制度
（八）、易燃易爆化学危险物品管理制度
（九）、灭火和应急疏散预案演练制度
（十）、消防安全管理奖惩制度
八、重大事项报告制度
九、行政查房制度
十、职能科室工作人员守则
十一、督促检查工作制度
十二、医院考勤管理制度
十三、院务、财务公开制度
十四、“大事记”记载规定
十五、社会监督制度
十六、信访、接待工作制度
十七、文件管理制度
十八、医院公章使用管理工作制度
十九、计算机安全管理办法
二十、计算机房管理制度
二十一、计算机应用养护规定
二十二、图书室管理制度
二十三、医疗登记、统计管理规定
二十四、档案室管理制度
二十五、进修、函授、成高、自考制度
二十六、岗前教育、培训制度
第四章 医疗质量、医疗安全管理制度
医疗质量管理
1、医疗管理总则
2、病历书写的基本要求
3、医师查房制度
4、处方制度
5、查对制度
6、会诊制度
7、临床病历讨论制度
8、出院病历讨论制度
9、死亡病历讨论制度
10、疑难危重病历讨论制度
医疗安全管理
1、医疗安全会议制度
2、医疗安全管理制度
3、医疗质量监控制度
4、医疗事故防范预案
5、医疗事故争议处理预案
6、差错、事故登记报告处理制度
7、首诊负责制度
8、医师值班、交班制度
9、危重病人、特殊情况家属谈话签字制度
10、住院病历管理制度
11、医疗证明管理制度
12、急诊室工作制度
13、抢救室工作制度
14、医疗急诊抢救工作制度
15、危重病人抢救制度
门急诊工作制度
1、门诊工作制度
2、转院转科制度
3、门急诊日志检查制度
4、门急诊日志书写要求
5、医嘱制度
第五章 医院感染管理制度
一、医院感染管理规则制度
二、预防院内感染制度
三、消毒隔离制度
四、医院重点科室感染管理制度
（一）、医院病房感染管理制度
（二）、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度
（三）、供应室医院感染管理制度
（四）、手术室医院感染管理制度
（五）、内窥镜室（胃镜）医院感染管理制度
（六）、检验科医院感染管理制度
（七）、口腔科医院感染管理制度
（八）、产房、母婴同室医院感染管理制度
（九）、一次性使用无菌医用器具管理制度
五、医院感染在职教育和培训制度
六、一次性医疗用品使用管理制度
七、医疗废物管理制度
第六章 防保、儿保、妇保管理制度
一、防保工作制度
二、传染病管理制度
三、疫情报告制度
四、结核病报告转诊制度
五、突发公共卫生事件报告制度
六、肠道门诊管理要求
七、肠道门诊、传染病消毒隔离制度
儿保、妇保管理制度
1、儿童系统管理工作制度
2、高危新生儿管理制度
3、体弱儿管理制度
4、托幼机构卫生保健管理制度
5、孕产期系统保健管理制度
6、高危孕产妇管理制度
7、人流手术制度
8、手术室工作制度
9、手术室保洁制度
第七章 护理管理工作制度
一、护理人员行为规范
二、护理部行政管理制度
（一）、护理例会制度
（二）、护理质量管理工作制度
（三）、护理文件书写制度
（四）、护理不良事件防范制度
（五）、护理投诉管理制度
（六）、处理突发事件预案制度
（七）、各类休假管理制度
三、护理核心制度
（一）、分级护理制度
、特级护理
、一级护理
、二级护理
、三级护理
（2）、抢救工作制度
（3）、消毒隔离制度
（4）、各项检查及标本送检制度
（5）、物品、药品、器械、设备管理制度
（6）、饮食管理制度
（7）、护理查房制度
（8）、查对制度
、医嘱查对制度
、服药、注射、输液查对制度
、输血查对制度
、饮食查对制度
、供应室查对制度
（九）、护士值班、交接班制度
四、护理质量管理
（一）、护理质量管理领导小组
（二）、护理质量管理制度
（三）、护理安全管理制度
（四）、护理质量检查管理制度
（五）、护理质量检查考评制度
（六）、护理质量管理工作质量标准
第一条 护理质量管理管理小组质量标准
第二条 护士长工作质量标准
第三条 护理人员服务质量标准
第四条 基础护理质量标准
第五条 特、一级护理质量标准
第六条 整体护理质量标准
第七条 健康教育管理标准
第八条 消毒隔离质量标准
第九条 护理安全管理标准
第十条 临床护理管理标准
（7）、护理质量控制标准
第一条 护理组织管理
第二条 病人护理质量
第三条 消毒隔离
第四条 护理文书
第五条 急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理
第六条 病房环境及安全管理
第七条 门诊环境及安全管理
第八条 护理质量管理方案
第九条 护理质量控制方案
第十条 护理差错事故管理报告制度
第十一条 护理缺陷防范措施
第十二条 护理质量管理与持续改进
第八章 医技管理工作制度
检验科工作制度
1、检验科工作制度
2、生物安全防护制度
（一）、医院感染防范生物安全防范
（二）、一次性医用物品、传染性垃圾的管理
三、检验科技术质量管理制度
四、急诊检验制度
五、检验仪器管理制度
六、检验试剂管理制度
七、检验标本管理制度
八、差错事故登记报告制度
九、信息反馈制度
十、教育培训制度
十一、预防院内感染制度
十二、安全制度
放射、超、心电图室工作制度
放射科工作制度
1、放射科工作制度
2、放射诊疗安全防护制度
3、放射工作人员健康管理制度
4、放射事故报告制度
（一）、事故分级与报告
（二）、事故应急处理
五、放射事故应急预案
（一）、总则
（二）、放射性事件应急处理机构与职责
（三）、放射性事故应急救援应遵循的原则
（四）、放射性事故应急处理程序
（五）、放射科危重病人抢救预案
六、放射诊疗告知制度
七、个人剂量监测制度
八、光机检修维护制度
九、线机操作规程
超、心电图室工作制度
一、关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定（卫生部）
二、超室工作职责
三、彩超管理制度
四、禁止非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠责任书
（一）、医务人员责任
（二）、医院责任
第九章 药剂科规章制度
一、药事管理委员会规章制度
（一）、会议制度
（二）、检查制度
（三）、药事管理委员会组成及组织机构
（四）、药事委员会工作职责
二、新药引进评审制度和程序
三、停药（淘汰）管理制度
四、药学工作人员廉政工作制度
五、新药采购制度
六、采购补充细则
七、药品报损制度
八、药品不良反应报告制度
九、药库药品验收制度
十、药库药品保管养护制度
十一、药库药品出库制度
十二、门诊药房工作制度
十三、住院药房工作制度
十四、临床药学室工作制度
十五、药品盘存制度
十六、药品价格管理制度
十七、差错事故报告制度
十八、药品有效期管理制度
十九、特殊药品管理制度
（一）、麻醉药品管理
（二）、精神药品管理
二十、新药、缺药管理办法
二十一、处方管理制度
二十二、处方点评制度
二十三、药物咨询窗口工作制度
二十四、药学人员健康管理制度
二十五、药库安全保卫制度
二十六、抗菌药物临床使用管理制度
（一）、抗菌药物临床使用基本原则
（二）、抗菌药物联合应用管理规定
（三）、抗菌药品临床使用管理规定
二十七、门诊中、西药房工作制度
第10章 后勤管理制度
1、财产物资管理制度
2、固定资产管理制度
3、仓库物资管理制度
4、物资采购、验收制度
5、领物制度
6、卫生工作制度
7、食堂卫生工作制度
8、绿化管理制度
9、污水处理制度
10、安全保卫工作制度
（一）、综合制度
（二）、安全防火制度
（三）、医院内部治安管理规定
医疗设备管理制度
一、购置审批制度
二、采购管理制度
三、验收管理制度
四、仪器操作使用管理制度
五、维护保养工作制度
六、报废报损制度
七、报损事故处理制度
八、信息档案管理制度
九、一次性卫生材料管理制度
第十一章 岗位职责
一、院党支部书记职责
二、院长职责
三、业务副院长职责
四、行政副院长职责
五、办公室主任职责
六、办公室人员职责
七、财务科主任职责
八、会计职责
九、出纳职责
十、挂号收费处工作人员职责
十一、医疗统计人员职责
十二、总务职责
十三、药事管理小组职责
十四、药剂科负责人职责
十五、临床科室主任职责
十六、门诊医师岗位职责
十七、住院医师职责
十八、急诊医师职责
十九、麻醉医师职责
二十、防疫医师职责
二十一、儿保医师职责
二十二、妇幼人员职责
二十三、妇产科医师职责
二十四、护士长职责
二十五、病房护士职责
二十六、急诊护士职责
二十七、手术室护士职责
二十八、供应室护士职责
二十九、换药室护士职责
三十、检验科主任职责
三十一、检验人员职责
三十二、放射科人员职责
三十三、超、心电图室人员职责
三十四、理疗科医师职责
三十五、中西药库、药房主任职责
三十六、中西药房人员职责
三十七、图书管理员职责
三十八、驾驶员职责
