医师年度考核登记表

医

师

基

本

信

息

姓 名

性 别

专业技术职务及时间：

医师资格证书号码：

医师执业证书号码：

本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月

执业注册所在医疗机构名称：山东潍城经济开发区人民医院

完成政府指令性任务情况 □合格

在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格

考

核

信

息

考核周期： 年 月至 年 月

考核完成时间 ： 年 月 日

考核机构名称：

工

作

成

绩

完成工作数量 □合格

工作质量 □合格

其他

考

核

意

见

□ 考核合格

医师执业机构（公章）

年 月 日