2016-05-01 16:29
一、病历特点：
1、患者 孙国杰，男，41岁 。主因“咳嗽，发热，胸痛2天。”入院。
2、现病史 患者于本次入院前1天感冒后出现发热，右侧胸痛症状，伴咳嗽，咳痰，痰中带血症状，最高体温39.8度，痰为白粘痰，胸痛于深呼吸及咳嗽时明显，在当地诊所给予抗炎治疗1次（具体用药不详），今日发热，胸痛症状仍明显，就诊于我院急诊科，给予退热对症处理，行胸部CT可见右下肺高密度阴影，为进一步诊治入院。患者本次发热以来，精神食欲欠佳，大小便基本正常，睡眠差。
3、查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸22次/分，血压120/69mmHg, 口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音及喘鸣音，心率86次，律齐，无杂音，腹部软，右上腹轻度压痛，双下肢无浮肿。
4、辅助检查 : 2016-5-1 胸部CT：右肺下叶支气管及右肺下叶外后基底段支气管管壁增厚，并远端病变，建议支气管镜检查。 腹部CT：未见明显异常。 腹部彩超;脂肪肝 。心电图：右束支传导阻滞
5、既往史 高血压病2年，口服施慧达，控制欠佳。否认冠心病、糖尿病病史，1991年外伤右下肢截肢，否认肝炎、结核病史，有外伤、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。二、拟诊讨论：
（一）初步诊断 : 右肺阴影性质待诊？ 右肺炎？ 右肺癌? 高血压病2级，极高危
（二）诊断依据：
1、患者，男，41岁. 1991年因外伤右下肢截肢手术。2、既往有高血压2年,口服施慧达控制。 3、患者于本次入院前1天感冒后出现发热，右侧胸痛症状，伴咳嗽，咳痰，痰中带血症状，最高体温39.8度，痰为白粘痰，胸痛于深呼吸及咳嗽时明显，在当地诊所给予抗炎治疗1次（具体用药不详），今日发热，胸痛症状仍明显，就诊于我院急诊科，给予退热对症处理，行胸部CT可见右下肺高密度阴影，为进一步诊治入院。4、查体：浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音及喘鸣音，心律齐，无病理性杂音，腹部软，右上腹无明显压痛，左下肢无浮肿。
（三）鉴别诊断：
1.肺癌：患者为中年男性性，既往有高血压病史，长期吸烟史，现伴发热，胸痛，咳痰，咯血等症状，院外抗炎治疗无效，胸部CT检查可见右下肺高密度阴影，入院后行支气管镜等检查进一步确诊。
2.肺结核：患者既往无结核病史，结核主要症状表现发热，盗汗，咳嗽，咯血，纳差，乏力等，好发于双肺尖后段及下叶背段，痰中找见结核菌及病理活检为干酪样坏死可确诊，该患者临床表现及影像学不支持结核。
3、肺炎：一般有受凉及劳累史，主要表现为寒战，发热，咳嗽，咳痰等症状，胸部CT可见大片状渗出影，伴支气管充气症，抗炎治疗后炎症吸收好转，该患者需进一步完善检查明确诊断。
三、诊疗计划
1、完善各项化验及辅助检查。
2、暂给予抗感染，退热对症处理。
3、根据病情调整治疗方案。
2016-05-02 10:25
今日孟红霞主任医师查房
（1）、该病例特点：1、患者，男，41岁. 1991年因外伤右下肢截肢手术。2、既往有高血压2年,口服施慧达控制。 3、患者于本次入院前1天感冒后出现发热，右侧胸痛症状，伴咳嗽，咳痰，痰中带血症状，最高体温39.8度，痰为白粘痰，胸痛于深呼吸及咳嗽时明显，在当地诊所给予抗炎治疗1次（具体用药不详），今日发热，胸痛症状仍明显，就诊于我院急诊科，给予退热对症处理，行胸部CT可见右下肺高密度阴影，为进一步诊治入院。4、查体：浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音及喘鸣音，心律齐，无病理性杂音，腹部软，右上腹无明显压痛，左下肢无浮肿。
（2）、患者昨天入院后给予完善化验及辅助检查,血常规（急诊）：★白细胞:18.04×10^9/L↑; 中性粒细胞百分比:85.51;肝功九项(急诊)： C反应蛋白:144.5mg/L↑;★葡萄糖:6.88mmol/L↑;血气分析系列：pH（患者）:7.42;PCO2_（患者）:39mmHg;PO2_（患者）:70mmHg;入院后给予抗感染，退热等对症治疗，夜间病情基本稳定，今晨孟红霞主任医师查房，患者主诉仍伴有间断咳嗽，少量白痰，偶伴痰中带血症状，右侧胸痛症状于深呼吸及咳嗽时明显，听诊右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音及喘鸣音，心腹未见明显异常，结合患者发热，咳嗽，咯血，胸痛等病史及胸部CT检查，目前右下肺病变考虑炎症可能，暂给予抗感染治疗观察，进一步完善血液等化验检查，必要时可行支气管镜及胸部增强CT检查进一步明确诊断。
2016-05-03 09:50
今日查房，患者体温正常，主诉右侧胸痛症状较前稍缓解，伴间断咳嗽，咳痰，气短症状，听诊双肺未闻及明显干湿性罗音及喘鸣音，心腹未见明显异常，患者入院后化验血常规及CRP等炎性指标明显增高，结合胸部CT检查考虑右下肺感染，给予舒普深等加强抗感染治疗，今日机测空腹血糖偏高，明日再次复查，现继续抗感染治疗观察病情变化。
2016-05-04 10:13
今日查房，患者昨天夜间仍伴有发热，体温38度，给予退热对症治疗，今晨患者一般情况欠佳，气短，乏力，纳差等症状明显，伴咳嗽，痰量不多，右侧胸痛症状较前稍减轻，精神食欲差，听诊右下肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率96次，律齐，无杂音，腹部（-），左下肢无浮肿，患者入院后给予抗感染对症治疗，咳嗽，胸痛症状逐渐缓解，但气短症状仍明显，明日复查血常规及CRP，电解质，今日治疗上继续给予舒普深，左氧氟沙星加强抗感染治疗，同时给予营养支持治疗，患者近期卧床，进食差，同时给予低钙预防血栓形成。2016-05-05 11:08今日孟红霞主任医师查房，患者昨天体温正常，伴有间断咳嗽，咳痰症状，右侧胸痛症状减轻，气短症状仍明显，精神食欲差，听诊右下肺呼吸音低，无明干湿性罗音，心率110次，吸氧下SPO2:95%，今日复查血常规白细胞血常规：★白细胞计数:17.4×10^9/L↑; 中性粒细胞百分比:82.34;经过抗感染治疗后患者胸痛症状稍好转，但气短，发热症状仍明显，精神、食欲差，今日复查胸部CT观察右下肺病灶是否合并脓胸等，必要时调整抗生素。2016-05-06 09:03
今日查房，患者今晨体温正常，右侧胸痛症状明显好转，气短较前好转，仍有间断咳嗽、咳痰，精神、食欲、睡眠差。胸腔引流物颜色较前转淡，量约2000ml，引流过程无明显不适症状。听诊右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率84次/分，空腹及早、晚餐2小时血糖分别为：6.8.8.6,8.6mmol/L，嘱其适当控制饮食。胸部CT：1.右侧大量胸腔积液并右肺膨胀不全，建议胸部CT增强扫描；2.右肺下叶支气管闭塞，建议必要时支气管镜检查；3.左肺上叶舌段及左肺下叶纤维条索；4.纵膈淋巴结略肿大。胸部彩超：右侧胸腔积液（内见分隔），.右侧胸膜不均匀增厚。患者于昨日在彩超引导下行胸腔穿刺术，考虑患者并发急性脓胸并行闭式胸腔引流术，化验胸水：生化：★白蛋白:25.6; 腺苷酸脱氨酶:84.9U/L;常规：颜色:黄色;透明度:浑浊;雷氏试验:阳性;白细胞:30000×10^6/L;中性粒细胞:90%;淋巴细胞:10%;化验回报支持急性脓胸诊断，治疗上已给予替硝唑注射用静点抗感染，今临时给予皮下注射胸腺法新提高免疫，并给予替硝唑注射液胸腔冲洗治疗，余继续抗感染治疗，完善胸水相关检查，必要时调整治疗方案，密切观察病情变化。2016-05-07 09:02今日查房，患者仍诉有胸痛症状，程度较轻减轻，仍间断咳嗽、咳痰，痰不易咳出，一般状况差。昨日胸腔引流物颜色较前稍淡，量约600ml。听诊右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率84次，律齐，无杂音，腹部（-），左下肢无浮肿。患者行胸腔引流后，胸痛明显好转，今日继续给予替硝唑注射液冲洗胸腔，持续胸腔引流，余继续给予抗感染，营养支持等对症处理。观察病情变化。2016-05-08 09:19
今日查房，患者精神状况明显好转，咳嗽、胸疼、气短均好转，右侧胸腔引流少量脓液，精神食欲好转，体温正常，听诊右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，今日继续抗炎、引流、胸腔冲洗治疗，观察病情变化，明日复查胸部彩超，观察右侧胸腔情况。2016-05-11 10:24今日查房，患者精神状况明显好转，咳嗽、胸疼、气短均好转，右侧胸腔引流少量脓液，精神食欲好转，昨日体温37.8度，给予尼美舒利口服；昨日胸腔引流物颜色较前稍淡，听诊右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，化验结果回报：★谷丙转氨酶:63U/L↑;★白细胞计数:14.8×10^9/L↑;考虑炎症引起。今日继续给予替硝唑注射液冲洗胸腔，持续胸腔引流，余继续给予抗感染，营养支持等对症处理。观察病情变化。
