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格林-巴利综合征标准护理计划
格林-巴利综合征是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病。主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远端轴索样变性，病前可有非特异性病毒感染或疫苗接种史。临床表现常以四肢对称性无力为首发症状，严重病例可因累及肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。常见护理问题包括：①低效型呼吸型态；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④皮肤的完整性受损：有发生褥疮的可能；⑤感知改变；⑥生活自理缺陷；⑦恐惧。一、低效性呼吸型态[相关因素]1、呼吸肌无力。2、神经肌肉受累。3、缺氧。[主要表现]1、呼吸浅而慢。2、口唇、皮肤粘膜紫绀，鼻翼煽动。3、咳嗽、咳痰。4、明显的呼吸三凹征。5、血气分析氧分压于正常或伴有二氧化碳分压高于正常。[护理目标]1、病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析值正常。2、病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻。[护理措施]1、抬高床头，有利于呼吸。2、保持输氧管道通畅。3、鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。4、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。5、穿宽松柔软的衣服，以免影响呼吸。6、观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浇慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备，随时准备配合抢救。7、必要时配合医生行气管切开术。8、气管切开术后，应严格消毒切口周围皮肤，及时更换伤口纱布，预防感染。9、每天消毒气管内套管4次。10、配合医师定时查血分析，观察缺氧状况是否得到改善。11、应加强巡视，必要时给予帮助。[重点评价]1、病人缺氧和呼吸困难是否得到改善；皮肤粘膜、口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动、三凹征是否消失。2、监测动脉血气分析值；病人能否保持良好的呼吸状况。3、是否能采取有效地咳嗽和咳痰的措施。二、吸道无效
[相关因素]1、肺部感染致分泌物增多。2、咳嗽无力或疲乏。3、意识障碍，认知障碍。[主要表现]1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。2、呼吸道分泌物多，咳嗽、咳痰。3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。5、动脉血气分析氧分压低，二氧化碳分压升高。[护理目标]1、保持病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清，呼吸正常并经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。2、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。3、保持室温在18∽22℃，温度50%∽70%（空气干燥时可在室内洒水）。4、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。5、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由上向下，由外向内。6、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。7、遵医嘱给予雾化吸入和吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。8、在心脏能耐受范围内鼓励多饮水。[重点评价]1、呼吸道是否通畅。2、能否有效地咳出痰液。3、呼吸状况是否得到改善，有无呼吸困难和使用辅助呼吸机。三、肢体活动障碍[相关因素]1、肢体瘫痪。2、神经肌肉受累。3、意识障碍。[主要表现]1、肢体瘫痪、肢体运动功能丧失。2、病人自我照顾能力下降，不能进行日常生活活动，如：行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。[护理目标]1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。3、病人做到最佳的自理水平程度，如自己进餐、梳头等。[护理措施]1、评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活
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