临床吞咽功能评估记录表
中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估
姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话：
临床诊断：影像学诊断：发病日期：
主观资料(S：
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________
既往言语语言病理治疗___________________________________________
疼痛报告____________________________________________________
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病___________________
□认知障碍
□手术史________________________
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________
□其它________________________
病人的主诉：________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________□无/有
症状的发生:□突然□逐渐：开始___________接着___________
症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差出现症状
□导致体重减轻
□其它________________________□口腔期
《临床吞咽功能评估记录表.doc》
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